Азарова Екатерина Александровна. — Клинико-экспериментальное обоснование применения «Биопласт-Дент», «Клипдент» в комплексном лечении переломов челюстей и внутрикостных образований челюстно-лицевой области: автореферат диссертации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н.БУРДЕНКО»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Азарова

Екатерина Александровна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПРИМЕНЕНИЯ «БИОПЛАСТ-ДЕНТ», «КЛИПДЕНТ»

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ И
ВНУТРИКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
14.00.21 - «Стоматология»

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Коротких Николай Г ригорьевич

Воронеж - 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение....................................................................................................... 4

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................................... 11

1.1.    Аутогенные остеопластические материалы................................... 13

1.2.    Аллогенные остеопластические материалы.................................. 15

1.3.    Остеопластические материалы ксеногенного происхождения      16

1.4.    Синтетические остеопластические материалы.............................. 17

1.5.    Морфогенетические белки................................................................ 25

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................ 32

2.1.     Материалы и методы экспериментального исследования...... 34

2.1.1.    Структура экспериментального исследования.......................... 35

2.1.2.    Протокол эксперимента................................................................ 35

2.1.3 Методы оценки экспериментального исследования................... 36

2.2.            Материалы и методы клинического исследования............... 40

2.2.1.    Структура клинического исследования...................................... 45

2.2.2.    Методы оценки результатов исследования................................ 55

2.3.     Методы статистической обработки данных исследования......... 59

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ «КЛИПДЕНТ» И «БИОПЛАСТДЕНТ»..................................................................................................................... 61

3.1.     Экспериментальное обоснование применения остеопластических

Материалов «Клипдент»,«Биопласт-дент»........................................... 61

3.2.     Результаты клинико-экспериментального исследования........... 62

3.3.     Результаты морфологического эксперимента.............................. 69

3.4 . Результаты сканирующей электронной микроскопии................ 84

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕ­ДОВАНИЙ        91

4.1.     Сравнительная оценка клинического течения послеоперационного

периода у больных с переломами челюстей в группах........................ 92

4.2.     Клиническое течение послеоперационного периода у больных с

кистами верхней челюсти......................................................................... 97

4.3.     Клиническое течение послеоперационного периода у больных

с кистами нижней челюсти..................................................................... 101

4.4.     Клиническое течение послеоперационного периода у больных ре­тинированными третьими молярами нижней челюсти..................... 107

4.5.     Результаты денситометрического исследования......................... 111

4.6.     Результаты рентгенологического исследования......................... 117

4.7.     Разбор кинических случаев............................................................ 120

4.8.     Осложнения при применении материалов................................... 132

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ....................................... 135

Выводы..................................................................................................... 143

Практические рекомендации................................................................. 144

Список использованной литературы.................................................... 145

ВВЕДЕНИЕ

Проблема регенерации костной ткани является одной из самых акту­альных и интересных в современной хирургии и стоматологии [6,10]. Дефи­цит костной ткани челюстно-лицевой области возникает в результате травма­тических заболеваний костей лицевого скелета, внутрикостных образований, при осложненных экстракционных, реконструкционных вмешательствах, дентальной имплантологии, различных костно-пластических операциях [42].

Известно, что восстановление объемных костных дефектов нередко за­нимает продолжительное время (до 4-5 лет) и не всегда происходит в полном объеме. Наличие сопутствующей патологии может способствовать еще большему увеличению сроков регенерации [66].

На сегодняшний день, теоретически обоснована и клинически доказана возможность управления процессом остеорепарации посредством примене­ния различных по строению и происхождению стимуляторов регенерации [70, 80, 93, 119, 122, 127, 144, 153].

Первые попытки применения методики направленной регенерации ко­сти и использования средств, стимулирующих восстановление костной ткани предпринимались еще в 1889 году. Ni^las Senn получил положительные ре­зультаты, заполняя деминерализованной костной тканью внутрикостные де­фекты, образовавшиеся в результате хронического остеомиелита. В 1968 году исследования продолжил Marshall Urist, доказав преимущество введения ал­логенной костной ткани, предварительно декальцинированной раствором со­ляной кислоты. Материал использовался в лечении ложных суставов и про­демонстрировал прекрасные результаты - быстрое приживление в 75% слу­чаев, отсутствие осложнений, связанных с нахождением материала.

Требования к остеопластическому материалу были сформулированы Frame еще в 1975 году, но по сей день остаются актуальными. Материал должен обладать свойствами:

•     хорошей переносимостью тканями;

•     пористостью, обеспечивая прорастание кости;

•     биодеградацией, соотносимой со скоростью остеорегенерации;

•    возможностью стерилизации без изменения качеств, доступностью и низкой ценой.

В настоящее время проблема восстановления утраченной костной тка­ни решается посредством замещения дефекта кости или остеопластики [10,12, 20, 23, 27, 40, 44, 105, 135]. Остеопластические манипуляции предпо­лагают использование препаратов направленной тканевой регенерации [25, 26, 131, 132, 133, 164]. Эффективность действия таких материалов объясня­ется как особенностью их структуры (остеокондуктивные свойства), так и входящими в состав специфическими стимуляторами регенерации, активи­рующими собственные клеточные элементы [5, 66, 72].

Разработка новых эффективных и доступных по цене остеопластиче­ских материалов с улучшенным остеорегенераторным потенциалом - одна из ключевых задач для современных производителей биоматериалов [8, 73, 84, 101, 143, 164]. Этот факт подтверждает насыщенность рынка различными стимуляторами регенерации, по заверениям производителей, обладающих свойствами, идентичными костной ткани человека [18, 24, 32, 144, 154, 163, 167]. В тоже время, использование данных материалов для замещения дефек­тов кости челюстно-лицевой области далеко не всегда дает ожидаемый по­ложительный результат [29, 34, 149].

В связи с большим количеством разнообразных по составу, происхож­дению и стоимости стимуляторов остеорегенерации возникает проблема вы­бора материала с оптимальным параметрами [86, 113, 127, 139].

Несмотря на большое разнообразие научных исследований, направлен­ных на изучение свойств остеопластических материалов, в современной научной литературе недостаточно работ, дающих практические рекоменда­ции по применению материалов отечественного производства в челюстно­лицевой хирургии [62, 75, 76]. Также четко не определены показания к выбо­ру того или иного вида остеотропного материала. В связи с этим, данное ис­следование представляется актуальным и своевременным.

Цель исследования

Экспериментально и клинически обосновать эффективность примене­ния остеопластических материалов «Биопласт-дент» и «Клипдент» в ком­плексном лечении больных с переломами нижней челюсти, костными дефек­тами после удаления кист челюстей и ретинированных третьих моляров.

Задачи исследования

1.                Изучить динамику изменения морфологической структуры и биодегра­дации материалов синтетического («Клипдент») и биологического («Био­пласт-дент») происхождения в эксперименте при замещении костных дефек­тов челюстных костей.

2.                Обосновать показания к использованию остопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» при хирургическом лечении больных с пере­ломами нижней челюсти, кистозными образованиями челюстных костей и ретенцией третьих моляров на нижней челюсти.

3.                Изучить общие закономерности и особенности клинико­рентгенологических проявлений при использовании в клинической практике хирургического лечения кист челюстных костей, ретенции третьего нижнего моляра и переломов нижней челюсти, современных остеопластических мате­риалов «Клипдент» и «Биопласт-дент».

4.                На основании комплекса клинико-рентгенологических исследований дать сравнительную оценку эффективности использования материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» в клинических условиях при хирургическом лечении переломов, ретинированных третьих моляров нижней челюсти и кист челюстей.

5.                Разработать рекомендации по применению остеопластических матери­алов «Клипдент», «Биопласт-дент» в повседневной клинической практике при лечении переломов, ретинированных третьих моляров нижней челюсти и кист челюстей.

Новизна исследований

В экспериментальных условиях изучены общие закономерности и осо­бенности морфологических изменений при использовании стимуляторов остеогенеза для замещения дефектов челюстных костей различного генеза.

В эксперименте установлены существенные различия структуры по­верхности стимуляторов регенерации «Клипдент», «Биопласт-дент». Уста­новлено максимальное сходство системы макро- и микропористости матери­ала «Биопласт-дент» и человеческой кости. Морфологическая архитектоника материала «Клипдент» и человеческой кости характеризуется существенны­ми различиями.

По данным экспериментальных и клинических исследований показана более высокая скорость биорезорбции материала биологического происхож­дения «Биопласт-дент» в сравнении с синтетическим материалом «Клип- дент».

Проведенные комплексные исследования позволили установить пози­тивную динамику клинико-рентгенологических проявлений в послеопераци­онном периоде при использовании в лечении больных с переломами, ретини­рованными третьими молярами и кистами челюстей остеопластических ма­териалов отечественного производства.

Разработаны показания и даны практические рекомендации по приме­нению остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» в че­люстно-лицевой хирургии и травматологии.

Практическая значимость результатов исследования

Обоснована целесообразность и разработаны показания к использова­нию остеопластических материалов отечественного производства «Клип- дент», «Биопласт-дент» для восполнения послеоперационных дефектов че­люстных костей после удаления кистозных образований, ретинированных третьих моляров нижней челюсти и оскольчатых переломов нижней челюсти с дефектом костных структур.

Разработаны рекомендации выбору конкретного вида остеопластиче­ского материала в соответствии с установленной костной патологией и пред­полагаемым типом и объемом хирургического вмешательства.

Разработана методология применения остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» для замещения послеоперационных дефектов челюстных костей.

Доказана высокая клиническая эффективность применения стимулято­ров остеорегенерации при хирургическом лечении переломов, ретенций тре­тьих моляров нижней челюсти, кист челюстных костей, подтверждающая со­кращение сроков госпитализации и временной нетрудоспособности пациен­тов.

Методика применения остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» внедрена в программу комплексного лечения переломов че­люстей и внутрикостных образований челюстно-лицевой области клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурден­ко Минздрава России.

Практическая реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный про­цесс кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедр госпитальной, факультет­ской, пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бур­денко Минздрава России. Полученные данные нашли применение в лечебно­диагностическом процессе работы отделения челюстно-лицевой хирургии №2 БУЗ ВОКБ №1 и стоматологической клиники ГБОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко Минздрава России.

Научные положения, выносимые на защиту

1.     Проведенные морфологические исследования с использованием остео-пластических материалов отечественного производства «Клипдент», «Био-пласт-дент» в экспериментальных условиях позволили установить от­четливое позитивное действие на остеорегенераторный процесс в челюстных костях при моделировании переломов и костных полостей.

2.    В экспериментальных условиях установлено, что синтетический остео-пластический материал «Клипдент» и «Биопласт-дент» обладают остеоиндуктивными свойствами, активно стимулируя процесс регенерации в костной ране, опережая сроки нормального остеогенеза в 1,3 раза. В тоже время, скорость биорезорбции при использовании материала «Клипдент» в три-пять раз медленнее скорости нормальной остеоинтеграции, а при исполь­зовании материала «Биопласт-дент» скорость биорезорбции равна скорости регенерации кости в области дефекта.

3.    Установленное выраженное остеорегенераторное действие исследу­емых остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» опреде­ляет показания к их использованию в клинической практике при хирургиче­ском лечении переломов нижней челюсти, ретинированных третьих моляров нижней челюсти и кистах челюстных костей.

4.    Динамические клинико-рентгенологические исследования свиде­тельствуют об активности восстановительных процессов с образованием полноценного костного регенерата при использовании для замещения че­люстных костей таких остеопластических материалов, как «Клипдент», «Биопласт-дент».

5.    Остеопластический материал «Клипдент», благодаря низкой скоро­сти резорбции, является стимулятором регенерации пролонгированного дей­ствия, его использование рационально при замещении крупных по размеру костных дефектов. «Биопласт-дент», благодаря своей архитектонике и скоро­сти биорезорбции, близкой к костной ткани человека, является более универ­сальным материалом, его применение оправдано как при заполнении дефек­тов малого и среднего размера, так и крупных образований.

6.    Использование остеопластических материалов «Клипдент», «Био- пласт-дент» при лечении переломов челюстей целесообразно только в случае замещения малых и средних по размеру плоскостных дефектов при осколь­чатых переломах.

Апробация работы

Основные положения настоящего исследования докладывались и об­суждались на XI Международной научно-практической конференции «Акту­альные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 3 октября 2013), научно-практической конференции «Костная аугментация в хирургической стоматологии. Показания к проведению, перспективы развития» (Россия, Во­ронеж, 31 января 2014.), XIX Международной конференции челюстно­лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии с стоматологии» (Санкт-Петербург, 4-6 июня 2014).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр челюстно­лицевой хирургии, госпитальной, факультетской, пропедевтической стомато­логии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бур­денко (Воронеж, 2014).

Публикации

По теме исследования опубликовано 1 1 научных работ, три из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 92 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и прак­тических рекомендаций.

Список использованной литературы содержит 176 научных источни­ков, из них 122 отечественных, 54 иностранных авторов.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Впервые вопрос о трансплантации костной ткани при реконструктив­ных операциях поднял и научно обосновал Н.И. Пирогов. Он вдохновил на операции многие поколения хирургов, которые более 100 лет занимались клиническими и экспериментальными исследованиями в области костнопла­стической хирургии [6, 128].

Проблема регенерации костной ткани является одной из самых акту­альных и интересных в современной хирургии и травматологии [10, 19, 173].

Дефицит костной ткани челюстно-лицевой области может возникнуть в результате:

•      травматических заболеваний костей лицевого скелета,

•      внутрикостных образований воспалительного характера,

•      при осложненных экстракционных, реконструкционных вмешатель­ствах,

•      дентальной имплантологии,

•      различных костно-пластических операциях.

Восстановление дефицита кости в должном объеме за счет ее физиоло­гической регенерациине всегда является возможным и часто продолжительно по времени [34, 37, 57, 71]. Локальный дефицит костиможет привести к отда­ленным нежелательным последствиям, таким как деформации с последую­щей атрофии альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, обнаже­нию корней прилежащих к дефекту зубов, развитию вторичных послеопера­ционных невритов второй и третьей ветвей тройничного нерва [87, 92, 112]. Так же недостаточное количество костной ткани может являться противопо­казанием для дентальной имплантации или требоватьдополнительных хирур­гических вмешательств [57, 68, 76, 83, 89, 95, 104, 111].

Основной особенностью проведения оперативных вмешательств на ко­стях лицевого скелета является заведомая инфицированность операционной области, а так же то, что хирургическое лечение в большинстве случаев свя­зано с наличием воспалительного процесса [18, 30, 78, 79, 88, 121]. К приме­ру, по данным Latrov и соавт. (1988), инфицированность костных полостей при лечении кистозных новообразований челюстей выявлена в 87% случаев [30, 134].

Регенераторный потенциал костной ткани, непосредственно прилежа­щей к инфицированному костному дефекту, сопровождающийся тканевой гипоксией, значительно снижен [33, 88]. Следовательно, актуален поиск та­ких материалов, которые наряду с выраженным остеопластическим действи­ем, одновременно обладали бы устойчивостью и к бактериальному воздей­ствию [39, 41, 125].

Одним из способов решения данных проблем является применение разнообразных по строению и свойствам остеопластических материалов, способствующих формированию костной ткани [50, 55, 67, 150].

В настоящее время средства для оптимизации остеогенеза получили широкое распространение в различных областях стоматологии [9, 17, 77, 85, 95, 101, 107, 117, 145]. Первое место по их использованию занимает челюст­но-лицевая хирургия [12, 48, 49]. Существует большое количество разнооб­разных по строению и свойствам остеопластических материалов, их разра­ботка и усовершенствование происходит непрестанно, на рынок выходят но­вые материалы с улучшенными свойствами и более высоким остеорегенера­торным потенциалом [52, 64, 73, 80, 134]. Что свидетельствует об актуально­сти данных разработок и востребованности стимуляторов остеорепарации как в медицине в целом, так и в стоматологии в частности [13, 166].

По происхождению все материалы для восстановления костной ткани можно разделить на 4 группы:

•      аутогенные (донором является сам пациент),

•      аллогенные (донором является другой человек),

•      ксеногенные (донором является животное),

•      синтетические (искусственно созданные).

Согласно другой классификации, составленной на основе выраженно­сти индуктивного потенциала, все материалы для замещения костной ткани разделены следующим образом:

•      остеоиндуктивные,

•      остеокондуктивные,

•      остеонейтральные,

•      материалы для обеспечения направленной тканевой регенерации

Данная классификация весьма условна, т.к. большинство материалов

одномоментно обладают одновременно остеокондуктивным и остеоиндук­тивным потенциалом разной степени выраженности [36, 61, 127].

1.1.    Аутогенныеостеопластические материалы

Исследования в области костнопластической хирургии убедительно показали, что пересадка аутологических костей при клинико-биологической оценке оказались наиболее предпочтительными, так как отмечался высокий уровень положительных исходов [63, 99, 102, 162]. Аутологичные кости при пересадке не вызывали побочных реакций, а процесс остеорепарации проис­ходит наиболее качественно по сравнению с аллогенными и ксеногенными трансплантатами [8, 16, 20, 25, 102].

Однако аутотрансплантация не всегда выполнима и дает различные осложнения. К примеру, при получении аутотрансплантатов возможны пере­ломы костей и развитие остеомиелитов. Эти обстоятельства побуждали хи­рургов использовать не аутологичные, а аллогенные и ксеногенные кости по­лученные от трупов людей или животных [28, 31, 37, 53, 130].

В течение десятилетий накапливались данные о методах консервирова­ния кости, среди которых наиболее распространено было применение анти­септических растворов или мацерирование. Но химически обработанные ко­сти не получили широкого клинического применения вследствие того, что при их пересадке наблюдалось около 40% неблагоприятных исходов [66, 148]. Мацерированные трансплантанты воспринимались организмом как инородные тела и изгонялись из организма по типу остеомиелитической сек­вестрации [54, 74, 84, 132].

Данные литературы свидетельствуют о том, что методы консервирова­ния, основанные на вываривании и мацерации костей, себя не оправдали. В настоящее время этими методами практически не пользуются, хотя некото­рые исследователи рекомендуют слабые растворы формалина и другие пре­параты [93, 96, 102].

Перспективным направлением является консервация аллотрансплан­тантов посредством применения низких температурных режимов: охлажде­ния и замораживания. Многие исследования показали, что аллогенные замо­роженные кости являются хорошим пластическим материалом [119, 143].

Изучение литературы показывает, что в выборе температурного режи­ма имеются разнообразные предложения. Большинство авторов склонно счи­тать, что глубокое замораживание костей при температуре в пределах от -40 до -196 градусов наиболее предпочтительно [22, 165].

Исследования кости при замораживании показали, что при температуре до -40 еще происходит аутолиз белков и жиров, а ферментативные процесс прекращается лишь при -45.

Значительное распространение получил метод лиофилизации костной ткани [29, 38]. Для этой цели была предложена аппаратура, в которой замо­раживают и высушивают ткани. На сегодняшний день наиболее распростра­ненным методом консервирования костей следует признать глубокое замо­раживание, способствующее сохранению структуры и биологической актив­ности тканей [22, 53, 62]. Глубокое замораживание в средах криофилактиков наиболее отвечает современным научным требованиям [22, 144]. Лиофили- зация костной ткани также имеет свои достоинства, позволяющие положи­тельно оценить этот метод [90, 103, 169]. При костной пластике с применени­ем консервированных тканей обычно учитывается степень возбуждения угнетенного остеогенеза. Так, например, костную пластику часто применяют при лечении таких осложнений переломов, как образование ложных суста­вов, механизм образования которых связан со снижением репаративной реге­нерации костной ткани в линии перелома [43, 44, 48, 49, 157]. Многие клини­цисты, пересаживая аллогенные кости при ложных суставах получили до 80% положительных результатов. Этот результат следует признать вполне удовлетворительным, если учесть что при аутопластике процент положи­тельных исходов аналогичный [46, 64, 65, 66, 146].

Нет сомнений в том, что аутотрансплантаты являются наиболее эффек­тивной и широко применяемой группой материалов [66]. Они обладают ор- ганотопичностью - полным анатомо-физиологическим сродством к прини­мающему ложу, минимален процент их отторжения, не вызывают иммунных реакций, исключен риск заражения донора. Несмотря на ряд очевидных пре­имуществ, данная группа материалов обладает и отрицательными свойства­ми, к которым можно отнести ограниченность объема материала, нанесение дополнительных травм пациенту и в некоторых случаях высокую скорость резорбции материала [19].

1.2.   Аллогенные остеопластические материалы

Аллогенные материалы или материалы трупного происхождения име­ют остеоиндуктивный потенциал, сравнимый с таковым у аутотранспланта­тов [40, 41]. Во многом он обусловлен особенностями технологического по­лучения и консервирования материала. Наиболее значимым недостатком ал­лотрансплантатов является биологическая несовместимость тканей донора и реципиента [100]. Существенным ограничением в использовании этих мате­риалов является длительность сроков заготовки, возможность инфицирова­ния вирусом гепатита, ВИЧ-инфекции, сложность юридического оформления [112]. Высокая вирусологическая опасность получаемого трансплантацион­ного материала обусловлена так же посмертным гемолизом, вызывающим сомнительные серологические реакции. Крупнейший в мире банк донорских тканей находится в США и принадлежит компании Allo Source. Выпускае­мые этой компанией трансплантанты (АДЛК, АЛК, АллоГ ро) проходят мно­гоэтапный контрольналичия вирусов, а так же биологические пробы на остеоиндуктивность. Поданным Allo Source, около 10% аллоимплантатов со­вершенно не обладают остеоиндуктивным потенциалом, в связи с чем отбра­ковываются.

Крупнейшими в России тканевыми банками являются РосНИИТО име­ни им. Р.Р. Вреденав Москве и НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в Новосибирске. Банками заготавливаются практически все виды биологических транспланта­тов, используемых в различных областях восстановительной хирургии. Вы­пускаемая банками продукция отличается низкой антигенной устойчивостью к инфекциям, максимальной безвредностью и полноценными биопластиче­скими свойствами. В тоже время, задача повсеместного обеспечения клиник пластическим материалом продолжает оставаться нерешенной из-за отсут- ствиянеобходимо оборудования, персонала и финансирования тканевых бан­ков на периферии, а так же недоработок юридических аспектов вопроса трансплантации тканей [173, 174].

Более подробно остановимся на свойствах ксеногенных и синтетиче­ских остеопластических материалов, т.к. целью данного исследования явля­ется сравнение представителей этих двух групп.

1.3. Остеопластические материалы ксеногенного происхождения

Впервые в качестве такого носителя было предложено использование ксенокости, предварительно обезжиренной и декальцинированной [19]. Да­лее было установлено, что в зависимости от степени очистки ксенокости процент прикрепления клеточных элементов к носителю увеличивается, и клетки значительно лучше связываются с органической его частью, чем с природным костным гидроксиапатитом [5, 11, 29, 170].

Наиболее популярным сырьем для изготовления ксеногенных остео­пластических материалов являются кости крупного рогатого скота [28, 34]. В виду присутствия в материале видоспецифических белков, они обладают вы­сокой иммуногенностью [36, 45, 151]. Данная проблема решается производи­телями путем извлечения из трансплантантов всех белков, на которые может развиться иммунологическая реакция реципиента, сопровождающаяся от­торжением материала [94, 98, 108]. Таким образом, обработанные препараты представляют собой природный гидроксиапатит, сохранивший природную структуру, свойственную костной ткани [116, 120, 159]. Белок из материала удаляют путем обработки специальными растворителями или низкотемпера­турной заморозки. По данным ряда авторов, наличие резидуальных остаточ­ных белков может спровоцировать иммунологические реакции [7, 16].

1.4. Синтетические остеопластические материалы

Впервые в челюстно-лицевой хирургии замещение переднего де- фектаотдела нижней челюсти серебряным протезом описано Larrey под названием «серебряного подбородка». Clod МагИпв 1893 году заполнял обра­зованные дефекты нижней челюсти моделью удаленного участка, сделанной из каучука.

Появление современных синтетических остеопластических материалов связано с развитием биоматериаловедения. Синтетические препараты были представлены как экономичная замена естественному гидроксиапатиту [6, 8, 11, 64, 84, 111]. Большой вклад в науку о фосфатах кальция и технологию ма­териалов на их основе внесли отечественные и зарубежные ученые. Первое упоминание о применении синтетического гидроксиапатита относится к кон­цу 70-х годов. Изначально синтетический гидроксиапатит представлял собой биоинертную плотноспеченную керамику и не обладал выраженным остео­индуктивным действием. Более того, его использование сопровождалось об­разованием фиброзной замыкательной капсулы. Значительный прогресс до­стигнут в понимании процессов взаимодействия фосфатов кальция с физио­логической средой. В начале 80-х годов синтетические гидроксиапатит и трикальцийфосфат (ТКФ) стали коммерчески доступными в качестве мате­риалов — заменителей костных тканей в хирургии и стоматологии [24].

Остеопластические материалы на основе гидроксиапатита
кальция — Ca10(PO4)6(OH)4

Как известно, гидроксиапатит (Г А) в своем составе имеет соотношени­ем Ca/P = 1,67, содержание воды 2% и плотность 3,0 г/см3.

Различные соотношения Са/Рв гидроксиапатите дают возможность ва­риаций изоморфного замещения кальция на воду и на ион водорода — как на поверхности, так и внутри кристаллов, что в ране является одной из важней­ших характеристик материала, определяющей возможность удержания кро­вяного сгустка [16].

При этом остеотропность у гидроксиапатита выражается способностью активизировать дифференцировку остеогенных клеток, а остеоинтегративное действие проявляется в образовании прочной химической связи с костью и последующей резорбцией с полным замещением костной тканью [110, 114, 128]. При подсадке гидроксиапатита проявляет высокую биологическую совместимость с тканями реципиента: практически отсутствуют воспали­тельная реакция, а также системная и местная токсичность [6, 11, 126]. При имплантации биодеградирующегося ГА в сыворотке крови сохраняется нор­мальное содержание кальция и фосфатов за счет поступления ионов кальция из ГА в специализированный костный пул [69]. Кроме того, резорбция гид­роксиапатита проходит без образования фиброзной капсулы вокруг имплан­тата [39].

Препараты гидроксиапатита делятся на два основных типа:

•     неотожженный (резорбирующийся) ГА. Наиболее известные пред­ставители этой группы — зарубежный материал Osteo Gen

•     отожженный (нерезорбирующийся) ГА, или высокотемпературная керамика. К этой группе препаратов гидроксиапатита относятся Perma Ridge, Interpore, Osteo Graft D, Capset и ряд.

Резорбирующийся ГА синтезируют в жидкофазной реакции при ком­натной температуре. Он характеризуется низкой кристалличностью, высокой сорбционной способностью, относительно высокой скоростью резорбции в тканевой среде [8, 25, 50].

Нерезорбирующийся ГА получают после нагревания при 800-1000°С. При этом происходит фазовый переход в конденсационно-кристаллическую форму, химически стабильную, практически нерастворимую в воде. Мелко­дисперсный ГА получают при включении криогенного этапа в процесс изго­товления [8, 82, 130].

Препараты на основе ГА успешно используют в качестве компонента в пастах для пломбирования каналов корней зубов, для заполнения костных полостей после резекции верхушки корня зуба, но наиболее эффективно — при хирургическом лечении пародонтита, где гидроксиапатит используют в виде порошков, гранулятов или блоков [11, 103, 109, 138].

Результаты клинических исследований С. Yukna и соавторов показали, что использование ГА для заполнения костных дефектов приводило к росту костной ткани в области оперативного вмешательства в среднем на 2,0 ± 0,5 мм. Исследования M. Suzuki и соавторов в аналогичной ситуации показали результат свыше 3 мм. Отечественные исследователи продемонстрировали еще более высокую активность препаратов ГА. Так, прирост кости при ис­пользовании препаратов на основе ГА ряде случаев достигал 4,5 мм [12].

На основе гидроксиапатита были разработаны и внедрены в клиниче­скую практику многочисленные биокомпозиционные материалы, включаю­щие в свой состав антибиотики, стимуляторы регенерации, антибиотики, ан­тиоксиданты, препараты противовоспалительного действия и т. д. [13, 39].

Коллаген

Наиболее эффективным для хирургической практики оказалось вклю­чение в состав ГА коллагена [31, 32]. Коллаген обеспечивает остеопластиче­ский материал эластичностью, дает некоторый остеоиндуктивный эффект и замедляет скорость его биологической резорбции благодаря устойчивости к тканевым протеазам. Остеоиндуктивный эффект коллагена связан с тем, часть его молекулы (пептид Р-15), обладает способностью к таксису и фикса­ции на своей поверхности клеток-предшественников остеобластов, а комби­нация коллагена I типа с трехмерной ГА матрицей существенно увеличивает уровень пролиферации остеобластов [39, 64, 80, 93].

В тоже время, являясь по своей природе белком, коллаген обладает определенной антигенностью и токсичностью [106]. Данные свойства могут привести к развитию иммунологических реакций с последующим отторже­ние имплантируемого материала. Посредством специфической обработки биоматериалов, содержащих коллаген (дубление, щелочно-солевая обработ­ка, стерилизация гамма лучами и т.д.) антигенность и токсичность материала сводится к минимуму, однако о полном отсутствии данных нежелательных эффектов речь не идет [96].

Вместе с тем в условиях выраженного воспаления и протеолиза, осо­бенно активно протекающих в послеоперационный период, препараты гид­роксиапатита с включенным в состав коллагеном быстро рассасываются, не оказывая длительного противовоспалительного и стимулирующего репара­цию действия [16, 101, 121, 143].

В 2000 году Панасюк А.Ф., опираясь на работы Juliano R, обосновал целесообразность введения в состав остеопластических материалов гликоза- миногликанов (ГАГ), таких как хондроитин-4- и хондроитин-6-сульфаты, дерматан-сульфат и кератан-сульфат, как веществ, участвующих практически во всех процессах обмена и способных оказывать модулирующее влияние на дифференцировку её клеточных элементов [22]. Сульфатированные гликоза- миногликаны являются важнейшим компонентом межклеточного матрикса костной ткани, связывают большое количество воды и ионов (Na+, Са++ и др.) с формированием коллоидного геля - цементирующего материала распо­ложенного между слоями минерализованных волокон коллагена [52, 55, 61, 84, 99].

Из пяти основных типов материалов ГАГ наиболее значимую роль в построении костной и хрящевой ткани играют гиалуроновая кислота и хонд- рохитинсульфат [108, 116, 118, 120].

Согласно исследованиям, совместное применение гиалуроновой кисло­ты и хондроитинсульфата существенно ускоряет темпы образования полно­ценного костного и костно-хрящевого регенерата, приводит к осуществле­нию репаративного остеогенеза, через фазу хондропоэза по энхондральному и перихондральному типу [6, 12, 20, 135].

Однако, по данным некоторых исследований, самостоятельное приме­нение гиалуроновой кислоты или ее комбинация с фторгидроксиапатитом стимулирует остеорегенерацию лишь на ранних сроках, в последующем ре­генераторный потенциал истощается [27, 37, 56]. В то время как комбинация гиалуроновой кислоты с мелкокристаллическим или гранулированным ГА вызывает выраженную интенсификацию новообразования костных структур на всех этапах регенерации [65, 69, 73, 77, 97, 115, 167]. Также авторами бы­ло отмечено более интенсивное течение процессов остеорепарации при ис­пользовании гранулированного ГА, что экспериментально было объяснено наличием микропористости поверхности гранул ГА, и внедрением в поры клеток-предшественников остеобластов [119].

Также с целью придания материалам остеоиндуктивных свойств в их состав было предложено вводить стимуляторы регенерации: факторы роста, морфогенетические белки и другие компоненты костного матрикса и бакте­рицидные компоненты [113, 114]. В настоящее время, для усиления остеоин­дуктивных свойств материалов, в их состав предложено вводить мезенхи­мальные стромальные клетки костного мозга, продуцирующие собственные костные факторы роста [53, 72, 100, 105, 110].

Адгезия. Доказано, что поверхность остеопластического материала должна имитировать структуру костной ткани, т.е. иметь поры, диаметр ко­торых соответствует диаметру остеонов 100-300 мкм. При меньшем или большем размере пор процесс остеоиндукции практически не наблюдается.

Г идроксиапатит в системах invitro и invivo обладает способностью к адгезии на своей поверхности стволовых клеток, остеобластов, остеокластов, клеток костного мозга и моноцитов [16, 19, 36, 54, 169].

Чем выше кристалличность гидроксиапатита, тем выше его способ­ность поддерживать процессы адгезии, пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток. Присутствие коллагена усиливает способность материа­лов гидроксиапатита к адгезии клеток [16, 19, 159].

Пористая костная керамика в сочетании с костномозговыми клетками, полученными от мышей или человека, при имплантации под кожу Nude мы­шам претерпевает фиброваскулярную трансформацию с последующим обра­зованием ламиллярной костной ткани к 4-8 неделе опыта. Вместо костного мозга может быть использована культура фибробластов [55].

Эктопическое костеобразование. Интересные данные получены ря­дом российских и зарубежных ученых при изучении феномена эктопического костеобразования [67]. Известно, что при травмах мягких тканей, сопровож­дающихся гематомой, в местах скопления рыхлой соединительной ткани мо­жет инициироваться процесс ее оссификации с образованием незрелого остеоида. Этиология данного явления до сих пор остается не до конца изу­ченной. Также было доказано, что при подкожном или внутримышечным введении пористого гидроксиапатита экспериментальным животным, через 1-2 месяца на поверхности материала образуется незрелая костная ткань.

Для реализации этого феномена необходимо несколько обязательных условий:

1.Присутствие остеогенных клеток-предшественников (стволовые клетки костной и хрящевой ткани).

2.Оптимальная концентрация специфического регулятора ГА и три- кальций фосфат остеопонтин. Биодеградация гидроксиапатита создает необ­ходимую концентрацию ионов кальция и фосфора, происходит стимуляция процессов пролиферации и дифференцировки остеогенных прекурсоров с трансформацией их в специализированные клетки и образованием новой костной ткани.

З.Наличие специфического костного микроокружения. Остеогенные прекурсоры вместе с вспомогательными клеточными элементами (лимфоци­тами, макрофагами, эндотелием и т.п.), создают на КФ необходимое костное микроокружение.

Г идроксиапатит при введении в организм взаимодействуют с циркули­рующими остеогенными прекурсорами и вспомогательными клетками (мак­рофагами, лимфоцитами, эндотелием и т.п.), имеющимися в окружающих тканях. В результате создается специфическое костное микроокружение и происходит процесс связывания КФ с циркулирующими в крови и тканевой жидкости МБК, увеличивая их локальную концентрацию [71]. Биодеградация КФ в свою очередь создает необходимую концентрацию ионов кальция и фосфора, являющихся промоторами для остеобластов. В результате этого происходит стимуляция процессов пролиферации и дифференцировки остео­генных прекурсоров с трансформацией их вспециализированные клетки и образованием новой костной ткани [75, 78, 156]. Этот механизм, очевидно, является универсальным, основанным на феномене структурно­функционального соответствия неорганической и органической составляю­щих костной ткани [83].

Таким образом, было доказано, что сам по себе гидроксиапатит не об­ладает прямыми остеоиндуктивными свойствами, а феномен эктопического костеообразования носит опосредованный характер [104, 107].

Керамика

Материалы на основе трикальций фосфатаСаЗ (РО4)2

Широкое распространение получили синтетические материалы на ос­нове трикальцийфосфата [71, 88, 90]. Они не являются аналогами кальций­фосфатных соединений природного гидроксиапатита, недостаточно метабо­лически активны [38, 45, 50]. Трикальций фосфата (ТКФ) существует в двух основных кристаллических модификацях: высокотемпературный - альфа-

ТКФ и низкотемпературный бетта-ТКФ. Данные модификации различаются скоростью биодеградации и растворимостью. Имея изначально одинаково высокую скорость резорбциив первые 5 дней, по мере насыщения раствора растворимость соединения уменьшается. Большая их часть трансформирует­ся в гидроксиапатит, а оставшаяся растворяется [35].

Скорость резорбции а-ТКФ относительно высока (L.C. Chow), антибак­териальное и противовоспалительное действие из-за относительно высокого значения рН, иногда выше 12,5. В связи с чем, его чаще применяют в каче­стве кальций-фосфатных для защитного покрытия пульпы зуба и заполнения корневого канала [25, 28, 122, 123].

Бетта-ТКФ широко применяется в имплантологии при проведении си­нус-лифтинга и в терапии пародонтальных костных дефектов, в качестве наполнителя для хитозановых губок, как неорганические матриксы для тканеинженерных конструкций [13, 21]. Несмотря на очевидные преимуще­ства, такие как наличие макропористости, хорошая адгезия, остеокондуктив- ность, резорбция материала непредсказуема по срокам и может произойти значительно раньше образования новой кости [5, 10].

С целью удлинения периода резорбцииданых материалов было пред­ложено комплекс на основе полилактидной матрицы - синтетического поли­мера, скорость биорезорбции которого прямо пропорциональна его молеку- лярноймассе и пористости [23, 92].

Сульфат кальция (гипс, паркинский пластырь) CaSO4. Впервые был использован для заполнения костных дефектов в 1982 году Dressman. Этот материал хорошо переносится тканями, поэтому широко используется в отоларингологии, травматологии, ортопедии. В 1958 г. Peltier и Oru добавили сульфат кальция к аутогенному и аллогенному материалу собак и установи­ли, что скорость регенерации костных дефектов увеличивается. В 1959 г. Peltier применил данную методику при заполнении больших костных дефек­тов у человека и так же отметил выраженный положительный эффект у всех пациентов без увеличения содержания кальция в крови. В настоящее время наиболее широкое применение сульфат кальция получил в травматологии [85, 86, 87, 102].

Перспективным направление развития синтетических остеопластиче­ских материалов является производство костных кальций-фосфатных цемен­тов. Костные кальций-фосфатные цементы (КФЦ) — продукты, образующие­ся при смешивании порошков фосфатов кальция с водой или затворяющей жидкостью и приобретающие пастообразную консистенцию с последующим переходом в твердое состояние. Они отличаются от традиционно используе­мых остеопластических материалов (керамические гранулы и блоки) тем, что являются пастообразующими и быстро затвердевают. Впервые идея исполь­зования и получения КФЦ была предложена W. Brown и L. Chow в 1983 г. КФЦ подразделяют в основном на апатитовые и брушитовые [81]. Апатито­вые цементы получают, смешивая реагенты порошков с затворяющей жидко­стью; в результате реакции получается карбонат-апатит или гидроксиапатит (ГА) с различными примесями [70, 78]. Они активно резорбируются вначале, но затем этот процесс замедляется, и апатитовый цемент может оставаться в стабильном состоянии более 12 месяцев. Апатитовые цементы превосходят брушитовые по прочности, однако брушитовые обладают более высокой ки­нетикой резорбции. A. Mirtchi и соавт. получили брушитовый цемент, ис­пользуя порошок бета-трикальций фосфата (бета-ТКФ) и монокальций фос­фат моногидрата (МКФМ). М. Bonner и соавт. создали аналогичный цемент. В дальнейшем были разработаны инъекционные брушитовые цементы [68].

Такое разнообразие различных по происхождению, строению и свой­ствам остеопластических материалов дает возможность выбора материала с необходимыми параметрами в каждом конкретном клиническом случае [19].

1.5.   Морфогенетические белки

Одним из способов повышения остеоиндуктивности костных импланта­тов и усиления регенерации соединительной ткани является создание био­композитных материалов, содержащих основные компоненты ткани и актив­ные белковые субстанции — факторы роста.

В 1965 г. Urist доказал, что деминерализованный костный метрике спо­собен вызывать образование новой кости вследствие биохимической активи­зации костных белков [122, 171]. Описанные Urist как «особые остеоиндук­тивные белки», позже определенные как «костные морфогенетические бел­ки», или «bone morphogenetic protein» (BMP), в течение 40 лет были предме­том активного изучения фундаментальной науки, экспериментов на живот­ных и клинических апробаций. Согласно результатам современных исследо­ваний костные морфогенетические белки являются самыми важными факто­рами регенерации кости и хряща. Опыты на животных и широкое клиниче­ское применение продемонстрировали эффективность BMP в качестве ак­тивного стимулятора остеогенеза, по своему регенераторному потенциалу равного или превосходящего аутологичный костный материал.

Современные биомедицинские технологии предусматривают использо­вание данныхостеоиндукторов в виде рекомбинантных белков (rhBMP), фик­сированных на носителях, которыми могут быть синтетические, биологиче­ские, минеральные или биокомпозитныеполимеры.

Общая характеристика BMP

Основная функция BMP — поддержание процесса костеобразования во взрослом организме. По современным научным представлениям, BMP — это многофункциональные ростовые факторы, принадлежащие к суперсемейству В-трансформирующего фактора роста. BMP действуют на рецепторы кле­точной мембраны и играют значительную роль в регулировании роста, диф­ференцирования и апоптоза различных типов клеток включая остеобласты, хондробласты, нервные иэпителиальные клетки [152, 163, 173]

BMP являются трансмембранными димерными белками. Димеры BMP стабилизированы дисульфидными связями (по три связи внутри каждого мо­номера и одна — междумономерами), что служит предпосылкой для остео­индуктивности белка. Потеря одной из этих связей приводит к потере воз­можности стимулировать костеобразование. Молекула BMP состоит из 110­140 аминокислотных остатков. К настоящему времени идентифицировано 20 видов BMP. Наиболее полно изученными применительно крегенерации кости и хряща являются ВМР-2 и ВМР-7, однако есть сообщения об активном уча­стии в остеогенезе и хондрогенезе и других видов BMP. BMP устойчивы к температурному воздействию до 65 °С, к действию 2N соляной кислоты, 6М мочевине и 4М гуанидину, но инактивируются трипсином, легко связывают­ся с гепарином. Устойчивость BMP к воздействию колагеназы использует- сяпри биохимической экстракции их из костного матрикса.

Локализации BMP

Место локализации BMP — неклеточный соединительнотканный мат­рикс, содержащий остеопрогениторные и мезенхимные клетки. BMP синте­зируются остеобластами, хондроцитами и их предшественниками.

Отмечена повышенная активность BMP в ростовых зонах большебер­цовой кости (эпифиз, метафиз, хрящ). В хондроидных образованиях костного матрикса определяли наибольшую концентрацию ВМР-7 (ОР-1) [131, 148]. Кроме скелета, BMP выражены вомножестве нескелетных участков организ­ма — возможно, с этим связаны ихмножественные нескелетные функции. Высокое содержание BMP отмечено в простате иплаценте [127, 135]. BMP сконцентрированы в периодонтальных волокнистых структурах ипульпе зу­ба. Деминерализованный костный матрикс содержит комбинацию несколь- кихвидов BMP и других ростовых факторов, при этом BMP являются глав­ным фактором, определяющим его остеоиндуктивность[160, 171].

Механизм действия BMP

Интенсивно проводимые исследования по изучению молекулярных и клеточных механизмов костеобразования показывают, что в процессе остео­генеза в месте перелома принимают участие различные ростовые факторы (цитокины), которые влияют друг на друга, взаимодействуют с несколькими типами клеток и, возможно, BMP являются среди них наиболее важными и активными остеоиндукторами. BMP синтезируются скелетными клетками и одновременно их активизируют.

Источник BMP — остеопрогениторные и мезенхимные стволовые клет­ки, а также остеобласты и хондроциты [128]. После синтеза, распространяясь через градиент концентрации, BMP локально проявляют свою активность в следующих вариантах: взаимодействуют срецепторами на мембране клеток- мишеней, формируя белковый комплекс [129]; вступаютв контакт с внекле­точными белками-антагонистами (noggin, chordin), прекращая при этом свою активность [140]. На сигналы BMP могут отвечать: клетки-мишени — плю- рипотентные мезенхимные стволовые клетки, остеобласты, миобласты, фиб­робласты, нервные клетки; маркеры метаболизма кости — щелочная фосфа­таза, остеокальцин, остеопонин, остеонектин.

BMP стимулируют увеличение числа клеток; вызывают ускоренную дифференцировку мезенхимных стволовых клеток в хондробласты и остеоб­ласты [163, 165]; усиливают синтез коллагена; повышают активность щелоч­ной фосфатазы; увеличивают синтез остеокальцина; стимулируют синтез внеклеточного матрикса и его последующую минерализацию [140].

Участвуя в хондрогенезе и остеогенезе, BMP стимулируют костеобразо­вание в последовательности, подобной эмбриональному морфогенезу. Остео­генез с помощью BMP — это последовательный каскад событий со следую­щими главными фазами:

•    хемотаксис; быстрое деление мезенхимных остеопрогениторных кле­ток;

•    дифференцировка мезенхимных стволовых клеток в хондробласты и формирование хряща;

•    ангиогенез и синтез внеклеточного матрикса; замена хряща на кост­ную ткань [163].

Все типы клеток, участвующих в процессе костеобразования, являются клетками-мишенями для BMP. В пределах скелета клетки-мишени BMP рас­положены в перихондрии, периостие, пластинках роста, суставном хряще [127]. BMP совместно скомпонентами матрикса (при использовании биоло­гического или синтетического носителя) активизируют процесс, приводящий к дифференцировке в зоне имплантации остеопрогениторных клеток с после­дующим формированием кости [150].

Функции BMP в организме строго отрегулированы. Взаимодействие BMP с рецепторамина мембране клеток-мишеней может тормозиться внекле­точными белками-антагонистами(noggin, chordin), которые связывают BMP и предотвращают их последующую активность. Этот механизм, возможно, яв­ляется реакцией защиты организма от чрезмерной активности BMP при остеогенезе. Опыты на трансгенных мышах со значительным содержанием белка noggin в костях скелета демонстрировали выраженную остеопению [129].

Балансом между концентрацией BMP и активностью их антагонистов можно управлять сцелью ускорения регенерации кости. Подавление активно­сти noggin или chordin ускоряло остеогенез в экспериментах invitro [152], од­нако современные биологические методы повышения остеоиндуктивности костных имплантатов акцентированы на поставку значительных концентра­ций BMP на различных типах носителей [147].

Характеристика носителей BMP. Главная роль носителя (система до­ставки) BMP послеимплантации заключается в сохранении этих остеоиндук­торов на участке их биологического действия в течение длительного, клини­чески обоснованного времени.

Длительный выход малых или начальный выброс значительных коли­честв BMP крайнеотрицательно сказывается на регенераторных процессах [167].

Задаваемые биомеханические характеристики используемого носителя зависят от места его применения и предполагаемой регенерации того или иного вида соединительной ткани: при регенерации костной ткани это — по­ристость и механическая прочность, при восстановлении хрящевой ткани — устойчивость к выраженным компрессионным нагрузкам. Применяя различ­ные типы носителя BMP, можно добиться снижения дозы BMP при сохране­нии клинически эффективной регенерации костной ткани [163].

Биохимическая фиксация BMP на носителе. Одной из главных биологи- ческиххарактеристик носителя является возможность задержки BMP в месте его предполагаемого действия в течение времени, достаточного для форми­рования новой кости. Данный процесс зависит от варианта биохимической фиксации BMP к структурамносителя, вида носителя, химических факторов среды в процессе фиксации (рН, температуры, концентрации солей), биоло­гических характеристик rhBMP (наличие участков фиксации в молекуле BMP).

В настоящее время общепризнанным технологическим принципом при­менения BMP является его биохимическое соединение (или механическое пропитывание) с биодеградируемыми носителями, в качестве которых могут выступать синтетические полимеры, природные полимеры, аллогенная или ксеногенная кость, гелевые или пастообразные формы биологических либо синтетических полимеров, биокомпозиты.

Таким образом, благодаря развитию тканевой инженерии и медицинско­го материаловедения, произошло постепенное вытеснение аллогенных кост­ных остеопластических материалов синтетическими. Прежде всего, это связ­но с созданием композиций на основе синтетического гидроксиапатита и бетта-трикальцийфосфата. Производные данных материалов обладают ми­нимальной иммуногенностью, не токсичны, при их применении не существу­ет угрозы заражения реципиента вирусной инфекцией. Вводимые в состав синтетической композиции различные факторы роста и стимулирующие ре­генерацию вещества обеспечивают выраженные остоиндуктивный потенци­ал, сопоставимый с аналогичным показателем аллогенных и ксеногенных ма­териалов.

Исходя из вышесказанного, из имеющихся на рынке современных остеопластических материалов выделились две основные группы - материа­лы животного происхождения и синтетические стимуляторы регенерации. Все они, по данным литературы, обеспечивают репаративный остеогенез, од­нако до настоящего времени, многие вопросы, касающиеся эксперименталь­ного обоснования выбора остеопластического материала, обусловленного видом и протяженностью костного дефекта, скоростью биодеградации мате­риала в ране, а также течением послеоперационного периода, остаются мало­изученными.

Следует также отметить, что в настоящее время на рынке медицинской продукции появилось достаточно большое количество похожих по составу, свойствам и форме выпуска стимуляторов регенерации, как импортного, так и отечественного производства. В связи с этим, сравнительная характеристи­ка данных материалов в клинических условиях, а так же объективная оценка их остеорегенераторного потенциала в условиях эксперимента на животных, является, по нашему мнению, оправданным и актуальным способом повыше­ния эффективности стоматологической хирургической помощи.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как в экспериментальной, так и клинической части работы проводи­лось изучение регенераторных свойств и особенностей применения, новых остеопластических материалов «Биопласт-дент», «Клипдент», выпущенных компанией «ВладМиВа» в 2010 году.

«Биопласт-дент» (рис. 2.1)является производным костей крупного ро­гатого скота, состоит из костного гидроксиапатита и ксеноколлагена, в своем составе содержит сульфатированные гликозаминогликаны. Имеет естествен­ную систему сопряженных микро- и макропор, аналогичных по размеру и количеству, архитектонике человеческой кости, что обеспечивает его остео- кондуктивные свойства. По заявлению производителей, материал обладает выраженным остеоиндуктивным потенциалом и высокими прочностными показателями. Благодаря включенным в его состав глюкозаминогликанам, (Г АГ) отмечается противоотечный и противовоспалительный эффект.

Рис. 2.1. Материал «Биопласт-дент»

 

Материал выпускается в различных по гранулометрическому составу формах: крошка (200-1000 мкм), чипсы (1000-5000 мкм), блоков 5x5x5 и

5x5x10 мм. Выбор формы материала зависит от размера и особенностей костного дефекта.

Согласно инструкции по медицинскому применению, «Биопласт- дент» рекомендуется использовать в хирургической стоматологии и челюстно­лицевой хирургии в случаях:

-      заполнения дефектов кости после цистэктомии;

-      резекции верхушек корней;

-      заполнения лунок удаленных зубов;

-      предотвращения атрофии контура альвеолярного гребня;

-      при выполнении синус-лифтинга;

- при заполнении перфораций гайморовой пазухи или нижнечелюстно­го канала;

-      в пародонтальной хирургии;

-      при проведении костной аугментации.

Также возможно применение материала в травматологии и ортопедии, офтальмохирургии.

«Клипдент» (рис. 2.2) - синтетический материал в формена основе в - трикальций фосфата (60 %), гидроксиапатита (40 %) и гиалуроновой матри­цы.

Рис. 2.2. Материал «Клипдент-Гл»

 

Материал выпускается в форме гранул, полученных в результате спе­кания синтетического сырья, размером: 100-500 мкм, 500-1000 мкм, 1000­2000 мкм. Выбор размера гранул прямо пропорционален величине дефекта.

По заявлению производителей, материал не содержит веществ живот­ного происхождения, биологически совместим с тканями организма, облада­ет высокой микро-, макро- и межгранулярной пористостью, рентгенконтра- стен. Обладает остеоиндуктивными свойствами: способствует активации ре­паративного остеогенеза в области травмы, ускоряет процессы дифференци- ровки и созревания новообразованной костной ткани, стимулирует интен­сивное образование костного вещества. Скорость полной резорбции матери­ала составляет от 9 до 15 месяцев.

Рекомендовано применение материала в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для:

-      заполнения пародонтальных костных карманов;

-      бифуркаций зубов;

-      при выполнении синус-лифтинга;

-      пластики сообщения при перфорации гайморовой пазухи;

-      создания основы для имплантата;

-      заполнения дефекта после резекции верхушки корня, цистэктомии;

-      удаления ретинированных зубов,

-      выполнения дефектов лицевых костей черепа.

Также возможно применение материала в общей хирургии, травмато­логии и ортопедии.

2.1.     Материалы и методы экспериментального исследования

Экспериментальная часть работы выполнялась на базе Научно­исследовательского института экспериментальной биологии и медицины государственного бюджетного образовательного учреждения высшего про­фессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Проведение экспериментального исследования на животных позволило морфологически оценить качество и скорость процессов остеорепарации, пронаблюдать их в динамике, выявить возможные осложнения и составить противопоказания к применению данных препаратов. Таким образом, экспе­риментальная часть работы, в сочетании с клиническим исследованием явля­ется важной и необходимой составляющей научного обоснования данной ра­боты.

В ходе эксперимента изучалась динамика репаративного остеогенеза в искусственно воспроизведенных дефектах челюстных костей у кроликов при использовании остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» или без применения стимуляторов регенерации.

Основываясь на данных морфологического исследования, проводилась срав­нительная характеристика результатов применения того или иного вида остеопластического материала и регенерации костного дефекта под кровя­ным сгустком.

В качестве метода оценки влияния остеопластических материалов на заживление костных дефектов у кроликов было применено создание искус­ственного дефекта в виде перелома или внутрикостного образования (кисты) нижней челюсти, в зависимости от исследуемой группы, с последующей морфологической оценкой динамики заживления костной ткани в заданные сроки.

2.1.2 Структура экспериментального исследования

Экспериментально-морфологическая часть работы выполнена на 30 половозрелых беспородных лабораторных кроликах с начальной массой 3,5 кг.

В зависимости от используемых остеопластических материалов и ви­дов изучаемой патологии, все животные были разделены на 3 группы.

•         1-я группа (12 кроликов), применялся остеопластический материал биологического (ксеногенного) происхождения «Биопласт- дент».

•         2-я группа (12 кроликов), использовался препарат синтетического про­исхождения «Клипдент».

•         3-я третья группа сравнения (12 кроликов), остеопластический матери­ал не применялся.

Во всех исследуемых группах было выделено еще 2 подгруппы:

А) воспроизводился перелом тела нижней челюсти.

Б) воспроизводилась киста нижней челюсти, состояние после цистэктомии.

Таблица 2.1

Распределениеживотных в экспериментальных группах в зависимости от

сроков выведения из эксперимента Сроки выведения из эксперимента 14-е сутки 28-е сутки Исследуемый материал Количество животных 1 .Биопласт-дент А) перелом нижней че­люсти 3 3 Б) кисты челюстей 3 3 2.Клипдент А) перелом нижней че­люсти 3 3 Б) кисты челюстей 3 3 3.Контроль А) перелом нижней че­люсти 3 3 Б) кисты челюстей 3 3 Всего 18 18

 

2.1.3.     Протокол эксперимента

Предоперационная подготовка

Сутки перед оперативным вмешательством животные не получали пи­щи, за 12 часов до начала операции кроликов поили водой содержащей сла­бительный препарат «Дюфалак» (0,3 мл на килограмм массы тела). Перед операцией животные всех экспериментальных групп проходили внешний осмотр, производилось измерение температуры и массы тела.

Премедикация

За 30 минут до вмешательства всем животным внутримышечно вводи­лись препараты:

Атропина сульфат0,03 мл на 1 кг массы тела;

Димедрол 1%- 1мл;

Сульфокамфокаин 0,1 мл на 1 кг массы тела.

Техника операции

Операционное поле перед хирургическим вмешательством выбрива­лось и обрабатывалось последовательно 70% спиртовым раствором, раство­ром йодида калия.

В качестве средства для наркоза был применен ветеринарный препарат для внутривенного введения «Золетил» в расчете 10 мг на кг массы тела. Общее обезболивание комбинировалось с местной анестезией, область вме­шательства обкалывалась раствором лидокаина гидрохлорида 2%- 2 мл.

После введения животных в наркоз, производился линейный разрез в под­нижнечелюстной области параллельно телу нижней челюсти, послойно рас­секались ткани, тупым и острым путем скелетировалось тело нижней челю­сти.

Рис. 2.3. Послойное рассечение мяг- Рис. 2.4.Скелетирование тела нижней ких тканей                                         челюсти кролика.

 

У 16 животных (подгруппа А) механическим путем, с помощью хирур­гического стоматологического долота и молотка, воспроизводилась модель перелома нижней челюсти в области тела. В щель перелома, соответственно группе исследования, помещался остеопластический материал («Клипдент» шести животным, шести животным «Биопласт-дент»), материал изолировал­ся мембраной, после фиксации отломков костным швом рана послойно уши­валась капроном.

Рис. 2.5. Моделируется перелом ниж-
ней челюсти

Рис. 2.6. Линия перелома заполняется остеопластическим материалом

В подгруппе В (16 животных) в области тела нижней челюсти с помо­щью портативной бормашины и шаровидного твердосплавного бора, созда­вался округлый дефект наружной кортикальной пластинки нижней челюсти и губчатого вещества кости, диаметром около 5 мм и глубиной 2.5-3.5мм.

Полость дефекта заполнялась исследуемым остеопластическим мате­риалом (шести животным «Биопласт-дент», шести животным «Клипдент»), изолировалась мембраной, послойно ушивалась капроном.

В контрольной группе (12 животных) аналогично предыдущим воспро­изводились патологии: перелом тела нижней челюсти (6 животных) и состо­яние после цистэктомии нижней челюсти (6 животных). Ход и техника опе­рации были аналогичны предыдущим, но остеопластические материалы не применялись.

Рис. 2.7. Получена костная полость                                            Рис. 2.8. Заполнение полости остеопластическим материалом

Через 30 минут после проведения вмешательства животным всех групп с целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности вводились препара­ты: раствор кофеина бензоата 0,5 мл; дексаметазон 0,5 мл.

В послеоперационный период всем животным независимо от группы ис­следования, проводилась обезболивающая, антибактериальная, поддержива­ющая терапия: баралгин по 1 мл 1 раза в день в течение 5 дней; линкомицин по 0,5 мл (300мг на кг) 2 раза в день, рибоксин 10%- 2 мл, натрия хлорид 0,9%- 10 мл.

Проводились утренние и вечерние перевязки: антисептическая обработ­ка раны хлоргексидином, спускание гематом, обработка ветеринарным анти­септиком. Питание животных в первые трое сутки после оперативного вме­шательства пропаренным овсом с целью уменьшения нагрузки на челюстные кости, в последующем осуществлялся постепенный переход к обычному ра­циону.

Вывод животных из эксперимента производился посредством передо­зировки препарата для внутривенного наркоза («Золетил» 100мг). На 14 сут­ки из эксперимента было выведено 6 животных из первой группы, 6 из вто­рой, 6 из группы сравнения. Остальные 18 животных были выведены из экс­перимента на 28-е сутки.

Рис. 2.9. Животное после оперативного вмешательства.

2.1.4.    Методы оценки экспериментального исследования

Для оценки течения эксперимента применялись общий клинический, патоморфологический метод исследования, для интерпретации полученных результатов применялся метод математического анализа.

Клинический метод исследования

Оценка течения послеоперационного периода у животных в 3-х иссле­дуемых группах осуществлялась посредством ведения ежедневного протоко­ла, отражающего некоторые наиболее значимые, параметры общего и ло­кального статуса животного.

Учитывались параметры:

-активность передвижения: 1 - активное передвижение; 2 - умеренная ак­тивность; 3 - вялое передвижение; 4 - минимальное движение;

-     употребление пищи: 1 - аппетит в норме; 2 - удовлетворительный аппе­тит; 3 - аппетит снижен; 4 - полный отказ от пищи;

-     употребление жидкости: 1 - прием жидкости в норме; 2 - употребление жидкости снижено; 3 - употребление жидкости минимальное; 4 - полный от­каз от жидкости;

-      температура тела;

-     состоятельность швов:1 - швы состоятельны; 2 - швы не состоятель­ны;

-наличие отека: 1 - отсутствие отека; 2- слабый отек; 3 - умеренный отек; 4 - выраженный отек;

-     наличие гиперемии: 1 - имеется гиперемия кожного покрова в области оперативного вмешательства; 2 - отсутствие гиперемии;

Учитывались также масса и температура тела до операции.

Каждый параметр имел степень выраженности в единицах от 1 до 4, данные термометрии и масса тела заполнялись абсолютным значением.

Соответствующие таблицы составляли для каждой исследуемой группы отдельно, данные вносились ежедневно, во время утренней перевязки.

Пример заполнения таблицы для конкретного животного представлен в табл. 2.2.

Морфологический метод исследования

Для морфологического исследования иссекали фрагмент нижней челю­сти, отступя 1-1,5 см дистальнее и медиальнее от места локализации перело­ма или полостного дефекта челюсти.

Полученный материал фиксировался в 10% растворе формалина от 10 до 14 дней, промывался под проточной водой около двух суток, затем де- кальцинировался в содержащем азотную кислоту растворе и вновь промы­вался под проточной водой несколько суток.

Далее с целью дегидратации, материал проводился через батарею спир­тов с возрастающей концентрацией и диоксан и заливался в парафиновые блоки, после чего нарезали на ультрамикротоме, полученные срезы имели толщину 3-5 нм.

Окраска гематоксилином караци-эозином (G.A. Merkulov, 1961) исполь­зуется в гистологической практике для получения обзорных препаратов. Ме­тодика применялась с целью определения качественного и количественного клеточного состава, соотношения клеточных элементов и неклеточных

структур материала.

Таблица 2.2 Значения показателей для 1 животного контрольной группы с кистой, выведенного на 14 сутки из эксперимента Сутки 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 активность передвиже­ния 4 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 употребление пищи 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 употребление жидкости 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 температура тела 39,5 39,6 39,5 39,5 39,5 39,4 39,3 39,4 39,3 39,3 39,2 39,1 39,2 39,1 наличие отека 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 болезненность при пальпации 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 масса тела 3535 3480 3430 3380 3350 3310 3260 3245 3235 3225 3200 3200 3210 3220

температура тела до вмешательства 38,6
масса тела до вмеша­тельства	3570
состоятельность швов	швы состоятельны, сняты на 10 сутки
наличие гиперемии	гиперемия не отмечается
тип заживления раны	первичное натяжение

 

На срезах, окрашенных этим способом, ядра приобретают сине­фиолетовый цвет. Протоплазма клеток, соединительная ткань, мышцы вод­ным эозином дополнительно окрашиваются в розово-красный цвет.

Окраска пикрофуксином - гемотоксилином Г анзена - методика приме­нялась как для получения обзорных препаратов, так и для некоторых специ­альных целей. В сравнении с окраской гематоксилин-эозином имеет ряд пре­имуществ, так как по-разному окрашивает различные ткани. Так, соедини­тельная ткань после окраски пикрофуксином имеет ярко-красный цвет, а все остальные ткани - буровато-желтый или желто-зеленый.

Метод Ван-Гизона позволил дифференцировать гладкомышечные клетки от соединительнотканных в тех случаях, когда их трудно различить на препаратах, окрашенных другими методами. В данном исследовании приме­нялся с целью выявления и оценки интенсивности образования коллагеновых волокон. Этот метод применяется главным образом для выявления соедини­тельной ткани. Соединительная ткань окрашивается в ярко-красный цвет, эпителий и эндотелий — в зеленовато-коричневый, мышечная ткань — в желтый, кровь — в зеленовато-желтоватый.

Импрегнация азотнокислым серебром по Футу применялась для выявле­ния аргирофильных или ретикулиновых волокон, что особенно важно при идентификации новообразованных волокон различной степени зрелости.

Шик-реакция или реакция с периодатным окислением Шифф-йодной кислотой (McManus, 1948 , P. Hothckiss, 1948) относится к гистохимическим методам морфологического исследования. Периодатное окисление, успешно используется для выяснения наличия моносахаридов и олигосахаридов, в данном случае гликогена, который в больших количествах встречаются в остеобластах новообразованной костной ткани и окрашиваются в ярко­красный цвет. Это окрашивание позволило судить о количестве остеобластов в новообразованной кости.

Реакция ферригидроксидзолем (O. Miller, 1956) в результате данной ре­акции выявляются гликозаминогликаны, в частности важнейший компонент костного матрикса - гиалуроновую кислоту, которая окрашивается в синий цвет. Таким образом, данная реакция позволяет опосредовано оценить сте­пень созревания матрикса костной ткани.

Метахромазия (L. Belanger, G. Harnett, 1960) окрашивание гистологиче­ских структур в цвет, несвойственный данному красителю, обусловленное его взаимодействием с некоторыми биологически активными веществами (в основном мукополисахаридами и нуклеиновыми кислотами), содержащими­ся в окрашиваемом объекте

Полученные гистологические препараты изучались в световом микро­скопе Leica- OPTIMASS 15 &20 .Съемка препаратов проводилось с исполь­зованием компьютерного анализатора изображения DSM-300 на базе процес­сора ПВЭМ Pentium Ш-500.

2.2.   Материалы и методы клинического исследования

С целью изучения репаративного действия остеопластических матери­алов «Клипдент», «Биопласт-дент» было проведено комплексное обследова­ние и лечение 82 больных с переломами нижней челюсти, кистами челюстей и ретинированными третьими молярами.

В ходе исследования изучалась эффективность хирургического лечения костных дефектов челюстей при использовании остепластических материа­лов «Клипдент» и «Биопласт-дент». Основываясь на результатах клиниче­ских и инструментальных исследований, проводилась сравнительная оценка эффективности используемых стимуляторов регенерации между собой и в сравнении с контрольной группой.

Лечение и обследование больных проводилось на кафедре челюстно­лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и отделении челюстно-лицевой хирургии №2 Воронежской областной клинической больницы.

С 2012 по 2014 год было проведено комплексное обследование и лече­ние 86 больных с переломами нижней челюсти, кистами челюстей и ретини­рованными третьими молярами.

Возраст больных составлял от 18 до 63 лет, всего были прооперирова­ны 41мужчина (табл. 2.3) и 41 женщина (табл. 2.4).

2.2.1 Структура клинического исследования

Таблица 2.3 Распределение больных мужского пола с учетом возраста Возраст Количество больных Абс. % 17-21 3 3,7 22-35 8 9,7 36-60 15 18,3 61-75 15 18,3 Всего 41 50

 

Таблица 2.4 Распределение больных женского пола по возрасту (классификация ВОЗ) Возраст Количество больных Абс. % 16-20 5 6,1 21-35 8 9,8 36-55 17 20,7 56-75 11 13,4 Всего 41 50

Все больные были разделены на 3 группы. Первую опытную группу составляли 30 пациентов, послеоперационные дефекты заполнялись остео­пластическим материалом «Биопласт-дент». Во второй опытной группе так­же находилось 30 пациентов, но применялся остеотропный препарат «Клип- дент». Третью, контрольную группу составили 22 пациента, их послеопера­ционные дефекты заполнялись кровяным сгустком. «Клипдент» (табл. 2.5).

На основе нозологической формы заболевания, в каждой исследуемой группе выделялись 4 подгруппы: первую составляли больные с переломами челюстей, вторую - с кистами нижней челюсти, третью - с кистами верхней челюсти, четвертую - с ретенцией третьего моляра нижней челюсти (табл. 2.6).

Распределение больных в зависимости от вида используемого

Таблица 2.5 остеопластического материала Используемый остеопластиче ский материал Всего прооперировано больных Общее количе­ство больных Мужчины Женщины Абс. % Абс. % Абс. % «Биопласт-дент» 15 18,3 15 18,3 30 36,6 «Клипдент» 15 18,3 15 18,3 30 36,6 Кровяной сгусток 11 13,4 11 13,4 22 26,8 Итого 41 50 41 50 82 100

Таблица 2.6 Распределение больных в зависимости от нозологической формы и использу- емого остеопластического материала. Нозологическая форма Клип- дент Биопласт- дент Г руппа сравнения Итого м ж м ж м ж Абс. % Перелом нижней челюсти 4 3 4 3 3 3 20 24,4 Киста нижней челюсти 6 5 3 5 3 3 25 30,5 Киста верхней челюсти 3 4 4 4 3 2 20 24,4 Ретенция третьего моляра 2 3 4 3 2 3 17 20,7 Итого 12 17 15 16 11 11 82 100

Таким образом, общее число больных с переломами нижней челюсти составляло 20 человек, из которых 7 состояло в первой опытной группе («Клипдент»), 7 во второй опытной группе («Биопласт-дент»), 6 в группе контроля.

Общее количество больных с кистами нижней челюсти составляло 25 человек, из них 11 больных относилось к первой опытной группе «Клип­дент», 8 ко второй опытной группе «Биопласт-дент», 6 к контрольной группе.

Больных с кистами верхней челюсти было 20 человек, из них 7 в груп­пе «Клипдент», 8 в группе «Биопласт-дент», 6 в контрольной группе.

В группе с ретенцией третьего моляра находилось 17 человек, из кото­рых 5 в группе «Клипдент», 7 в группе «Биопласт-дент», 5 в контрольной группе.

Основываясь на диаметре полостного образования, больные с кистами верхней и нижней челюсти были распределены на три группы. В первой группе размер образования не превышал 15 мм, во второй находился в ин­тервале между 15 и 20 мм, в третьей группе образование превышало 20 мм (табл. 2.7). Измерение размеров кист челюстей осуществлялось посредством анализа рентгенологических снимков и изучения данных рентгеновских ком­пьютерных томограмм (РКТ).

Таблица 2.7

Распределение больных с кистами верхней и нижней челюстей на основе

размера образования по группам Размер обра­зования До 15 мм 10-20 мм Более 20 мм Всего Г руппы   1 2 3 1 2 3 1 2 3   Киста верх­ней челюсти 2 2 2 3 3 2 2 2 2 20 Киста нижней челюсти 2 4 2 3 4 2 3 3 2 25 В том числе Женщины 2 2 3 3 3 1 3 2 2 21 Мужчины 2 4 1 3 4 3 2 3 2 24 Итого 4 6 4 6 7 4 5 5 4 45

Данная градация размеров кист является значимым показателем, ввиду отличия во времени полной остеорегенерации полостных образований раз­личных размеров, исходя из этого, должен осуществляться подбор остеопла­стического материала с биорезорбцией, близкой к скорости физиологическо­го восстановления кости.

Группа больных с переломами челюстей составляла 20 человек (табл. 2.8).В эксперименте участвовали пациенты с переломами нижней челюсти в области ментального отдела (7 человек), угла нижней челюсти (7 человек), ветви нижней челюсти (6 человек). Выбор больных с подобной локализации переломов обусловлен удобством внесения и фиксации остеопластического материала.

Таблица 2.8

Распределение больных в соответствии с локализацией переломов нижней

челюсти Локализация перелома нижней челюсти Число больных Итого Основные группы Г руппа кон- троля3 Абс. % 1 2 Ментальный отдел 2 2 3 7 8,5 Угол челюсти 3 2 2 7 8,5 Ветвь челюсти 2 2 2 6 7,4 Итого 7 6 7 20 24,4

Остеопластический материал «Клипдент» применялся у двоих больных с переломом ментального отдела нижней челюсти, у троих больных с пере­ломом угла нижней челюсти, у двоих с переломом ветви челюсти.

Материал «Биопласт-дент» применялся у шести больных, из которых двое с переломом ментального отдела, двое угла челюсти, двое с переломом ветви челюсти. Контрольную группу составляло семь больных, трое с мен­тальным переломом, двое с переломом угла челюсти, двое с переломом ветви нижней челюсти.

Предоперационная подготовка

Предоперационное обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, сбор анамнеза, с выяснением сопутствующей па­тологии или других факторов, способных оказать влияние на течение про­цессов остеорепарации.

При подготовке больных к операции проводили общеклиническое об­следование, сбор анализов крови и мочи. Проводилось рентгенологическое

исследование, определялся размер и характер костной патологии, составлял­ся план лечения. Перед оперативным вмешательством больных информиро­вали о характере и цели манипуляций.

Противовоспалительная и антибактериальная терапия в предопераци­онный период и включала с себя использование профилактических доз анти­бактериальных средств. За 30 минут до хирургического вмешательства боль­ным всех групп проводилась стандартная процедура премедикации, включа­ющая в себя внутримышечные инъекции: Клафобрин или цефазолин 1,0; Ди­медрол 1%-1мл; Анальгин 50%-2 мл; Супрастин 1%-1 мл.

В случае непереносимости антибиотиков цефалоспоринового ряда, препаратами резерва служили макролиды: Азитромицин и Рокситромицин в разовой дозировке -1 мл внутримышечно.

Методика проведения операции остеосинтеза при лечении
переломов нижней челюсти

Клинический пример перелома нижней челюсти в области угла приве­ден на рис. 2.10.

Рис. 2.10. Перелом нижней челюсти в области углаПосле троекратной обработкой операционного поля, под эндотрахеаль­ным наркозом, в зависимости от локализации и особенностей перелома, про­изводили дугообразный разрез, окаймляющий угол челюсти или прямой раз­рез в подчелюстной области. Тупым и острым путем проходили через толщу мягких тканей к линии перелома, отломки костей скелетировались. Щель пе­релома ревизировалась, мелкие осколки кости и кровяные сгустки извлека­лись.

Проводилась медикаментозная обработка дефекта.

Костные отломки репонировались в физиологическом положении, фик­сация происходила с помощью титановой пластины и 4-х шурупов.

Далее в зависимости от группы исследования, в щель перелома поме­щался остеопластический материал «Клипдент», «Биопласт-дент» (рис. 2.11, 2.12), с внутренней и наружной поверхности помещалась изолирующая мем­брана (рис. 2.13-2.14).

В контрольной группе остеопластический материал не использовался. Рана послойно ушивалась, на первые трое суток оставлялся трубчатый дре­наж. Наружно накладывалась давящая повязка и лед.

Рис. 2. 11. Произведен остеосинтез отломков                    Рис. 2.12. В дефект кости вносится остеопластический материал «Био­пласт- дент» крошка

Рис. 2.13, 2.14. Материал пакуется, дефект укрывается изолирующей мем­браной «Биопласт-дент»

Рис. 2.15, 2.16. Рентгенологическая картина на вторые сутки после оператив-
ного вмешательства

Методика проведения операции цистэктомии с удалением
причинного зуба или резекцией верхушки корня по поводу
кистогранулем и одонтогенных кист

После троекратной обработкой операционного поля под местной ане­стезией производили трапециевидный, дугообразный, прямой или кочерго­образный разрез, в зависимости от размера и локализации новообразования, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. При помощи портативной бор­машины, набора твердосплавных шаровидных боров либо хирургического долота и молотка, трепанировали кортикальную пластинку над полостью ки­сты. После резекции верхушки корня или удаления причинного зуба прово­

дилось удаление оболочки кисты. Фрагменты удаленной оболочки кисты от­правлялись на гистологическое исследование.

У больных опытных групп послеоперационный костный дефект после антисептической обработки заполнялся исследуемым материалом: 18 боль­ным с кистами верхней и нижней челюстей вносился материал «Клипдент», 16 больным - «Биопласт-дент», полость изолировалась мембраной.

У 11 больных контрольной группы дефект заполнялся кровяным сгуст­ком. Далее, у больных всех исследуемых групп, слизисто-надкостничный лоскут укладывался на место, рана глухо ушивалась монофиламентной ни­тью. Наружно накладывалась давящая повязка и лед. Процесс проведения данной методики представлен на рис. 2.17 - 2.24.

Методика проведения сложного удаления ретинированных

зубов мудрости

После антисептической обработки операционного поля, под местной анестезией производился дугообразный разрез, отслаивался слизисто­надкостничный лоскут в области второго и третьего моляров. Трепанирова­лась компактная пластинка в области третьего моляра с вестибулярной сто­роны. Производилось выделение коронки и частично корня зуба мудрости от окружающей костной ткани с вестибулярной стороны.

Рис. 2.17. Мобилизован слизисто-
надкостничный лоскут

Рис. 2.18.Трепанирована наружная
кортикальная пластинка

Зуб вывихивали элеватором и извлекали с помощью щипцов. Произво­дилась ревизия раны, удалялась грануляционная ткань и оболочка кисты.

Рис. 2.19. В полость кисты помещен  материал «Клипдент» 

 Костный дефект обрабатывался растворами антисептиков. Остеопластиче­ский материал, пропитанный кровью пациента, помещался в полость костно­го дефекта, изолировался при помощи мембраны «Биопласт-дент». Слизисто­надкостничный лоскут укладывался на место и ушивался. Накладывалась да­вящая повязка на область дефекта на одни сутки (рис. 2.29 -2.32).

Рис. 2.30.Полость дефекта заполнена материалом

Рис. 2.31.

Результаты компьютерная томографии до операции

Послеоперационная терапия включала в себя прием антибактериаль­ных, противовоспалительных, десенсебилизирующих и обезболивающих средств:

•        Клафобрин 1,0 внутримышечно 2 раза в день в течение 10 дней;

•        Димедрол 1%-1мл 2 раза в день 10 дней;

•        Анальгин 50%-2 мл 2 раза в день 10 дней;

•        Супрастин 1%-1 мл 2 раза в день 5 дней.

В первые сутки после операции назначался холод по 30 мин, через 1,5­2 часа и давящая повязка. С целью стимуляции окислительно­восстановительных процессов в челюстных костях, начиная с третьих суток послеоперационного периода, назначалась физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область дефекта кости 10 процедур, продолжительностью 15 минут.

2.2.2.     Методы оценки результатов клинической части исследования субъективной оценки результатов лечения

1.     Общеклинический метод

Для оценки течения послеоперационного периода у больных всех ис­следуемых групп велся протокол, в котором отражались наиболее значимые данные как объективного, так и субъективного характера. Протокол запол­нялся ежедневно, в течение всего периода нахождения больных в стационаре. Во время утренних перевязок выяснялись жалобы больных, общий и локаль­ный статус.

Учитываемые в протоколе параметры и их значения следующие:

-      наличие аппетита:

1 - хороший аппетит; 2 - аппетит снижен; 3 - аппетит плохой;

-      качество сна:

1 - хороший сон; 2 - сон нарушен;

-      боль в ране:

1 - отсутствует; 2 - умеренная; 3 - выраженная;

-      послеоперационный отек и гематома:

1 - отсутствует; 2 - незначительный; 3 - умеренный; 4 - выраженный;

-      отделяемое из раны:

1 - отсутствует; 2 - серозно; 3 - геморрагическое; 4 - гнойное;

-      температура тела

1 - в норме; 2 - субфебрильная; 3 - повышена от 38 и выше.

-      тип заживления раны:

1 - первичное; 2 - вторичное.

2.       Рентгенологический метод

Рентгенологическое исследование у пациентов всех групп проводилось до вмешательства, на третьи сутки, через две недели, месяц, 6 месяцев и один год после вмешательства. Исследование включало в себя выполнение обзор­ных рентгенограмм, ортопантомограмм и прицельных пленочных рентгено­грамм интересующей области.

По рентгенограммам оценивали динамику изменения объема и плотно­сти костного дефекта.

З.Компьютерная томография с измерением плотности

костной ткани

Для более детального изучения состояния костной ткани челюстных костей проводилась рентгеновская компьютерная томография (РКТ) на 16- срезовом спиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Emotionc толщиной среза до 0,6 мм. Последующая обработка изображения осуществ­лялась с помощью программы "Dicom.

После сканирования объекта и компьютерной обработки сигнала ре­конструировалась трехмерная графическая матрица. В отличие от плоского двухмерного изображения, составляемого имеющими вид прямоугольников пикселями, трехмерное изображение состоит из параллелепипедов - воксе- лов. Каждый воксел имеет определенную степень поглощения излучения. Степень поглощения находится в прямой зависимости от плотности веще­ства: чем больше поглощается излучения, тем светлее выглядит объект на томограмме (костная ткань). По своей сути это явление аналогично степени почернения рентгенограммы.

Степень поглощения рентгеновского излучения тканью называется ко- эфициентом адсорбции. Коэфициент адсорбции выражается в единицах Хаунсфилда (Hounsfild Units или HU). Совокупность чисел Хаунсфилда со­ставляет шкалу Хаунсфилда.Диапазон единиц шкалы, соответствующих сте­пени ослабления излучения тканями и органами, находится в пределах от - 1024 до +3071, т.е. содержит 4096 оттенков серого.

Как показано в табл. 2.9, нулевое значение числа Хаунсфилда соответ­ствует коэффициенту ослабления рентгеновского излучения воды в нормаль­ных условиях. Положительные величины соответствуют костной ткани, мы­шечной, соединительной, прочим мягким тканям, более плотному веществу (металлу). Кость поглощает рентгеновские лучи сильнее других видов тка­ней, значения колеблются в диапазоне от 600 до 3000 HU. Отрицательные значения шкалы Хаунсфилда соответствуют легочной, жировой тканям, воз­духу.

Таблица 2.9

Шкала Хаунсфилда Вещество Значение HU Пирамида височной кости +3000 Кортикальная кость +1100 Г убчатая кость +300-600 Соединительная ткань 150+-30 Свернувшаяся кровь 80+-10 Кровь 55+-5 Эксудат 25+-5 Трансудат 18+-2 Вода 0 Жировая ткань -95+-5 Воздух -1000

 

Наибольшее значение коэффициента ослабления регистрируется в пи­рамиде височной кости, оно составляет +3000. Нижней границей шкалы яв­ляется числовое значение коэффициента ослабления рентгеновского излуче­ния воздухом и равно -1000 HU.

Возможность не только визуально изучать исследуемый объект, но и проводить прямой денситометрический анализ с измерением коэффициентов ослабления в единицах Хаунсфилда является существенным преимуществом КТ по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием.

При анализе рентгеновских снимков денситометрия также возможна, однако она является непрямой, опосредованной. Она основана на сопостав­лении степени почернения рентгеновской пленки интересующей области и выбранного эталона, например, алюминиевого клина. В КТ осуществляется прямая денситометрия в виде измерения и сопоставления коэффициентов линейного ослабления изучаемых структур. Это существенно повышает объ­ективность исследования в сравнении с обычной рентгенографией и другими методами лучевой диагностики.

Сканирующая (растровая) электронная микроскопия

Дифракционные методы исследования и, в первую очередь, сканирую­щая электронная микроскопия, являются основным источником сведений о структуре вещества на атомном уровне и имеют ряд преимуществ по сравне­нию с другими методами. Например, по сравнению с традиционной световой микроскопией она отличается значительно большей разрешающей способно­стью и глубиной резкости; относительной легкостью в интерпретации полу­ченных изображений благодаря их трёхмерному представлению; возможно­стью подключения дополнительных приборов для анализа в микродиапазоне при достаточной простоте в адаптации и управлении этими приборами.

При проведении сканирующей электронной микроскопии изображение объекта является результатом взаимодействия электронного пучка (зонда) с поверхностью образца. При сканировании зонд вначале движется над образ­цом вдоль определенной линии (строчная развертка), при этом величина сиг­нала на исполнительном элементе, пропорциональная рельефу поверхности, записывается в память компьютера. Затем зонд возвращается в исходную точку и переходит на следующую строку сканирования (кадровая развертка), и процесс повторяется вновь. Записанный таким образом при сканировании сигнал обратной связи обрабатывается компьютером, а затем изображение рельефа поверхности строится с помощью средств компьютерной графики. Наряду с исследованием рельефа поверхности, зондовые микроскопы позво­ляют изучать различные свойства поверхности: механические, электриче­ские, магнитные, оптические.

Исследование проводилось на базе кафедры физики твердого тела Во­ронежского государственного университета.

Изучалась и анализировалась морфологическая структура остеопласти­ческих материалов «Биопласт-дент» в форме крошки, «Клипдент» с разме­ром гранул 100-500 мкм, «Клипдент» гранулы 1000-2000 мкм и костной тка­ни нижней челюсти человека, взятой от трупа.

Исследования проводилось с помощью сканирующего электронного микроскопа JEOL JSM 6610A.Для обработки полученных изображений при­менялась компьютерная программа Фемто Скан Онлайн. Анализировались параметры: микро- и макро-пористость материалов, форма, размер и распре­деление пор, удельная площадь поверхности.

2.3.   Методы статистической обработки данных исследования

Статистическая обработка данных исследования была проведена в со­ответствии с принципами доказательной медицины (Т. Гринхальх, 2004) с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы Stat Soft Inc. для персонального компьютера в системе Windows.

Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Ехсе1 версии 7.0, затем перенесены в таблицы данных приклад­ных пакетов и проанализированы средствами модулей "Описательная стати­стика". В качестве пороговых уровней статистической значимости были при­нято значение 0,05.

Проанализированы параметры распределения количественных призна­ков. Условия нормальности анализируемых данных и равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах проверялись средствами модуля "Основные статистики и таблицы" пакета STATISTICA 6.0 с исполь­зованием критерия Шапиро-Уилкса.

Критерий нормальности позволяет проверить следующую нулевую ги­потезу: распределение признака не отличается от нормального распределе­ния, альтернативная гипотеза - распределение признака отличается от нор­мального. Если полученное значение p больше заданного p>0,05, то распре­деление исследуемого признака можно считать нормальным.

Поскольку не все данные имели нормальное распределение и условие равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах не соблюдалось, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни для не­зависимых групп с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсут­ствии различий в группах, вычисляли медиану, верхний и нижний квартили. Медиана используется для описания центральной тенденции распределений количественных признаков независимо от закона и равна значению признака, разделяющего пополам распределение наблюдаемых величин на интервале значений. Интерквартильный отрезок содержит центральные 50% признака и используется вместе с медианой для описания данных, имеющих распреде­ление, отличное от нормального (О.Ю.Реброва, 2002).

Сравнивались значения признаков в контрольной и основных группах. Полученные результаты интерпретировались следующим образом.

-   Если p>0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий групп по изучаемому признаку не отклоняется.

-   Если p<0,05, то нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтер­нативная гипотеза о существовании различий групп по изучаемому признаку.

Результаты, полученные с помощью непараметрических методов, для представлены в виде таблиц (см. главы 3,4), в которых указаны количество больных n для каждой из групп, медианы Me, нижний nk и верхний vk квар­тили для данных каждой из групп в виде Me (nk, vk), символом "*" отмечены признаки, имеющие статистически значимые отличия.

Для нормально распределенных признаков, полученных в ходе иссле­дования, результаты представлены в виде (M ± s) ,где M - среднее арифмети­ческое, s - среднеквадратическое отклонение.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕ­НИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ «КЛИПДЕНТ» И

«БИОПЛАСТДЕНТ»

В экспериментальной части исследования было проведено изучение остеорепаративных свойств синтетического материала «Клипдент» и матери­ала животного происхождения «Биопласт-дент». Исследование проводилось на базе Научно-исследовательского института экспериментальной биологии и медицины государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской федерации. Время проведения эксперимента июль-август 2011 года.

3.1. Экспериментальное обоснование применения
остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент»

Как было отмечено ранее, экспериментальная часть работы выполня­лась на 36 половозрелых беспородных лабораторных кроликах с начальной массой 3,5 кг.

В соответствии с целью эксперимента было создано две основные группы по 12 животных в каждой, в которых применялись остеопластические материалы «Клипдент» в первой группе, «Биопласт-дент» во второй, и одна контрольная группы из 12 животных, в которой модификаторы остеорепара­ции не использовались. В основных и контрольной группах, в свою очередь, были выделены 2 подгруппы с равным количеством животных в каждой (6), в первой из подгрупп моделировался перелом нижней челюсти, во второй- дефект кости после проведения цистэктомии.

Длительность содержания кроликов не превышала 45 дней, с учетом недельного периода адаптации животных к новым условиям, после их завоза
в виварий и размещения в клетках. Представители различных исследуемых групп в ходе эксперимента содержались раздельно, в свободном доступе к пище и воде.

3.2 Результаты клинико-экспериментального исследования

Состояние животных отслеживалось на всем протяжении эксперимен­та, от проведения оперативного вмешательства до вывода из эксперимента на 14 и 28 сутки. Клинические результаты эксперимента оценивались по следу­ющим признакам: активность передвижения, употребление пищи, употреб­ление жидкости, температура тела, состоятельность швов, наличие отека, наличие гиперемии, болезненность при пальпации, масса тела.

Результаты оценки состояния животных в группах на 14 и 28 дни экс­перимента приведены в табл.3.1.-3.6.

Наиболее информативными признаками былимасса тела, наличие оте­ка, а также активность передвижения, употребление пищи, употребление жидкости. Данные признаки были закодированы следующим образом.

Сутки	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
активность передвиже­ния	4	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	1
употребление пищи	4	4	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	1	1
употребление жидкости	3	3	2	2	2	2	1	1	1	1	1	1	1	1
температура тела	39,5	39,6	39,5	39,5	39,5	39,4	39,3	39,4	39,3	39,3	39,2	39,1	39,2	39,1
	±0,1	±0,1	±0,2	±0,2	±0,1	±0	±01	±01	±01	±01	±01	±01	±01	±01
наличие отека	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2
болезненность при пальпации	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	1	1
масса тела	3535	3480	3430	3380	3350	3310	3260	3245	3235	3225	3200	3200	3210	3220
	±5	±10	±10	±20	±25	±10	±5	±5	±5	±5	±10	±5	±8	±2

 

температура тела до вмешательства 38,6
масса тела до вмеша­тельства	3570±10
состоятельность швов	швы состоятельны, сняты на 10 сутки
наличие гиперемии	гиперемия не отмечается
тип заживления раны	первичное натяжение

 

Сутки	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
активность передвижения	4	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2
употребление пищи	4	3	3	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2
употребление жидкости	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	1	1
температура тела	39,7	39,7	39,7	39,7	39,7	39,7	39,6	39,6	39,6	39,6	39,6	39,5	39,5	39,5
наличие отека	3	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2
болезненность при пальпации	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
масса тела	3450	3410	3360	3320	3280	3250	3210	3180	3150	3150	3150	3160	3170	3180

Сутки	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
активность передвижения	2	2	2	2	2	2	2	1	1	1	1	1	1	1
употребление пищи	2	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
употребление жидкости	1	1	1	1	1	1	1		1	1	1	1	1	1
температура тела	39,5	39,5	39,5	39,5	39,5	39,4	39,4	39,3	39,2	39,2	39	39	38,9	38,8
наличие отека	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
болезненность при пальпации	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
масса тела	3200	3210	3220	3230	3240	3250	3270	3290	3310	3320	3330	3340	3350	3360

 

температура тела до вмешательства 38,6
масса тела до вмешательства	3570±10
состоятельность швов	швы состоятельны, сняты на 10 сутки
наличие гиперемии	гиперемия не отмечается
тип заживления раны	первичное натяжение

Сутки	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
активность передвиже­ния	4	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2
употребление пищи	4	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	1
употребление жидкости	3	3	2	2	2	2	2	1	1	1	1	1	1	1
температура тела	39,7	39,7	39,7	39,6	39,6	39,4	39,3	39,4	39,3	39,3	39,2	39,1	38,8	38,7
	±0,1	±0,1	±0,2	±0,2	±0,1	±0	±01	±01	±01	±01	±01	±01	±01	±01
наличие отека	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2	2
болезненность при пальпации	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	1	1
масса тела	3510	3450	3390	3350	3310	3270	3240	3200	3170	3140	3150	3170	3190	3220
	±20	±10	±15	±20	±20	±10	±15	±5	±5	±5	±5	±5	±10	±10

 

температура тела до вмешательства 38,6
масса тела до вмеша­тельства	3580±10
состоятельность швов	швы состоятельны, сняты на 10 сутки
наличие гиперемии	гиперемия не отмечается
тип заживления раны	первичное натяжение

 

Сутки	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
активность передвижения	4	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2
употребление пищи	4	4	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2
употребление жидкости	3	3	2	2	2	2	2	2	1	1	1	1	1	1
температура тела	39,5	39,5	39,5	39,5	39,5	39,5	39,4	39,4	39,4	39,3	39,3	39,3	39,3	39,3
наличие отека	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2	2
болезненность при пальпации	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
масса тела	3510	3450	3400	3360	3310	3280	3240	3200	3160	3120	3100	3090	3100	3110

Сутки	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
активность передвижения	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
употребление пищи	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
употребление жидкости	1	1	1	1	1	1	1		1	1	1	1	1	1
температура тела	39,3	39,3	39,2	39,2	39,2	39,1	39,1	39,1	39	38.9	38,8	38,7	38,7	38,7
наличие отека	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
болезненность при пальпации	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
масса тела	3110	3120	3120	3130	3140	3160	3170	3200	3220	3230	3250	3280	3300	3320

 

температура тела до вмешательства 38,6
масса тела до вмешательства	3570±10
состоятельность швов	швы состоятельны, сняты на 10 сутки
наличие гиперемии	гиперемия не отмечается
тип заживления раны	первичное натяжение

 

Сутки	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
активность передвиже­ния	4	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2
употребление пищи	4	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	1	1
употребление жидкости	3	3	2	2	2	2	1	1	1	1	1	1	1	1
температура тела	39,5	39,5	39,5	39,5	39,5	39,4	39,3	39,4	39,3	39,3	39,2	39,1	39,2	39,5
	±0,1	±0,1	±0,2	±0,2	±0,1	±0	±01	±01	±01	±01	±01	±01	±01	±01
наличие отека	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2
болезненность при пальпации	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	1	1
масса тела	3600	3540	3490	3440	3380	3330	3290	3250	3200	3140	3100	3040	3000	3030
	±5	±10	±10	±20	±25	±10	±5	±5	±5	±5	±50	±50	±5	±05

 

температура тела до вмешательства 38,6
масса тела до вмеша­тельства	3630±10
состоятельность швов	швы состоятельны, сняты на 10 сутки
наличие гиперемии	гиперемия не отмечается
тип заживления раны	первичное натяжение

 

Сутки	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
активность передвижения	4	4	3	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2
употребление пищи	4	4	3	3	3	3	3	2	2	2	2	2	1	1
употребление жидкости	3	3	2	2	2	2	1	1	1	1	1	1	1	1
температура тела	39,1	39	39	38,9	38,9	38,8	38,7	38,7	38,7	38,7	38,7	38,6	38,6	38,5
наличие отека	3	3	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
болезненность при пальпации	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	1	1	1
масса тела	3500	3440	3400	3360	3310	3270	3230	3200	3170	3140	3120	3100	3100	3110

 

Сутки	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
активность передвижения	2	2	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
употребление пищи	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
употребление жидкости	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
температура тела	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,5	38,8
наличие отека	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
болезненность при пальпации	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
масса тела	3120	3130	3150	3150	3160	3170	3200	3220	3260	3300	3320	3340	3370	3400

 

температура тела до вмешательства 38,6
масса тела до вмешательства	3570±10
состоятельность швов	швы состоятельны, сняты на 10 сутки
наличие гиперемии	гиперемия не отмечается
тип заживления раны	первичное натяжение

 

3.3.   Результаты морфологического эксперимента

На обзорных гистологических срезах, окрашенных гематоксилином - эозином, установлено, что на 14 сутки эксперимента процесс регенерации костной ткани усиливается во всех рабочих группах по сравнению с био­контролем (рис. 3.1), опережая основной процесс восстановления на 5-7 дней.

Рис. 3.1. Костная ткань, 14 суток регенерации. Окр. гематоксилином- эозином, увел. 100

 

На морфологических срезах костной ткани (применение «Биопласт- дент») наблюдается усиленная васкуляризация всего пространства перелома (рис. 3.2).

Рис. 3.2 Костная ткань, 14 суток регенерации. Окр. гематоксилином-эозином, увел. 100

 

Остеоциты формируются, и начинается процесс их погружения в кост­ные лакуны (обычно это происходит на 20-25 сутки регенерации), интенсив­ность окрашивания свидетельствует о повышенных обменных процессах (рис. 3.1 и рис.3.3) и формировании основных тяжей костной грубоволокни­стой ткани.

Рис. 3.3 Костная ткань, 14 суток регенерации. Окр. гематоксилином-эозином, увел. 100

Применение при регенерации «Клипдент» вызывало сходную морфо­логическую картину (рис. 3.3) независимо от фракции основного компонен­та: тинкториальная плотность аморфного вещества усилена, хорошо разли­чимы формирующиеся сосуды (до 1/3 уже сформированных). Тяжи грубово­локнистой ткани концентрируются в оксифильноокрашенные поля, в кото­рых, в большей степени, определяются формирующиеся остеоциты (до 60%) и остеокласты (не более 10%).

Такое состояние клеточного фона и аморфного вещества костной ткани, развитие микроциркуляторного русла в регенерате свидетельствуют об уско­ренном заживлении и остеогенезе на срок превышающий контроль на 5-6 су­ток (рис. 3.1, 3.2 и 3.3).

На 28 сутки морфологического эксперимента в группе животных «Клип- дент» наблюдалось формирование основного костного вещества: остеоциты были погружены в костные лакуны (они преобладали во всех полях зрения и составляли не менее 70% от общего числа клеток), аморфное вещество было полностью свободным от примесей регенерации, сосуды микроциркуляции с хорошим кровенаполнением и полностью сформированы (рис.3.4).

Рис. 3.4 Костная ткань, 28 суток регенерации. Окр. гематоксилином-эозином, увел. 100

 

Схожая картина на 28 сутки эксперимента наблюдалась и при исполь­зовании «Биопласт-дент» (рис. 3.5).

Рис. 3.5 Костная ткань, 28 суток регенерации. Окр. гематоксилином-эозином, увел. 100

 

Все эти морфологические показатели свидетельствуют о том, что про­цесс регенерации костной ткани с использованием модификаторов («Био­пласт-дент» и «Клипдент») усиливался по сравнению с нормой и опережал ее на 6-7 суток независимо от фракций веществ.

В норме на 14 сутки регенерации костной ткани наблюдаются только начальные процессы формирования коллагеновых волокон: идет активный синтез аморфного вещества, видны единичные остеобласты, возможно появ­ление фибробластов за счет их миграции к очагу поражения из соединитель­ной ткани (рис. 3.6).

Рис. 3.6.Костная ткань, 14 суток регенерации. Окр. по Ван-Гизону, увел. 400

На 14 сутки эксперимента наблюдалась схожая морфологическая кар­тина не зависимо от использованной фракции «Биопласт-дент» и «Клип- дент»: появляются единичные участки формирования коллагеновых волокон III типа, а по тинкториальным свойствам аморфного вещества можно сделать вывод о том, что уже достаточно количество синтетического компонента для формирования коллагенового матрикса (рис.3.7 и рис.3.8).

На 28 сутки уже практически полностью (80-85% основной площади) сформированы участки коллагеновых волокон III и IV типов (рис.3.9, рис. 3.10 (А, Б)), опять-таки независимо от фракции использованного модифика­тора. Такое состояние костной ткани опережает нормальное заживление бо­лее чем на 5 суток и может свидетельствовать об ускоренных процессах ре­генерации в эксперименте, причем при патанатомической визуализации можно говорить о том, что «Биопласт-дент» полностью рассасывается в про­свете восстанавливающейся ткани.

Рис. 3.7. Костная ткань, 28 суток регенерации. Окр. по Ван-Гизону, увел. 100

 

Рис. 3.8. Костная ткань, 28 суток регенерации. Окр. по Ван-Гизону, увел. 100

Процесс формирования коллагеновых волокон в костной ткани - это очень важный этап регенерации. Фактически, на этом этапе формируется ос­новной матрикс будущей костной ткани, за счет которого и будет формиро­ваться потенциал прочности восстановленного участка. Данные эксперимен­та свидетельствуют, что такой потенциал на 30-40% превышает нормальные показатели 28 суток регенерации.

Рис. 3.9. Костная ткань, 28 суток регенерации. Окр. по Ван-Гизону, увел. 100

 

Рис. 3.10 (А, Б). Костная ткань, 28 суток регенерации. Окр. по Ван­Г изону, увел. 400

 

На 14 сутки нормально протекающей регенерации костной ткани начи­наются процессы миграции тканевых базофилов, которые активно принима­ют участие в формировании тяжей коллагеновых волокон (рис. 3.11). Тучные клетки (тканевые базофилы) стремятся к Р-метахромазии, т.е. приобретают синтетические свойства, которые морфологически определяются нарастаю­щим числом гранул в цитоплазме клеток. Такой тип метахромазии свиде­тельствует о наличие активных тканевых базофилов, секретирующих проли­феративный компонент костной ткани, а также веществ, которые регулируют метаболизм основных компонентов хряща и коллагеновых волокон (рис.3.12­3.14). Такой процесс метахромазии характерен для интенсивной регенерации.

Рис. 3.11. Костная ткань, регенерация 14 суток. Окр. на метахромазию, увел. 100

 

Рис. 3.12.Костная ткань, регенерация 28 суток. Окр. на метахромазию, увел. 100

 

В эксперименте на 14 сутки при использовании «Биопласт-дент» наблюдалось увеличение на 22-25% числа метахромазированных тканевых базофиллов по сравнению с контролем отношению к контролю.

Рис. 3.13.Костная ткань, регенерация 28 суток. Окр. на метахромазию, увел. 100

 

На 28 сутки наблюдалась тотальная Р-метахромазия тучных клеток (рис. 3.12 - 3.14 (А,Б), что свидетельствует об активных процессах регенера­ции, опережающих нормальное течение более чем на неделю.

Интенсивность накопления нейтральных гликопротеинов свидетельству­ет о степени формирования аморфного вещества. Так в контрольной группе на 14 сутки (рис. 3.15) накопление не превышало 3-4 единиц оптической плотности, а к 28 суткам устремилось к 5 единицам - все это нормальный процесс регенерации.

 

			А
	Рис. 3.14 (А, Б). Костная ткань, регенерация 28 суток. Окр. на метахромазию, увел. 400
		Рис. 3.15.Костная ткань, регенерация 14 сут. Окр. нейтральные гликопроте­иды, увел. 100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На 28 сутки эксперимента в норме накопление нейтральных гликопроте­инов происходит умеренно, т.к. нет полностью сформированного матриксно­го аппарата, а сосуды микроциркуляции еще полностью не справляются со своими основными задачами. В ходе проведения эксперимента на 28 сутки НГП уже значительно распределены по матриксу, что подтверждается уси­ленным образованием коллагена III и IV типа (рис.3.17).

Рис. 3.17. Костная ткань, регенерация 28 сут. Окр. нейтральные гликопроте­иды, увел. 400

 

Ретикулиновые волокна являются основным составляющим компонен­том стромы аморфного вещества и создают каркас для развивающихся кле­ток регенерации костных структур.

В норме на 14 сутки за счет начала формирования коллагеновой стро­мы идет «созревания» волокон из про-ретикулинового белка (рис.3.18). При этом начинают преобладать синтетические компоненты в аморфном веще­стве, что подтверждается усилением тинкториальных свойств окрашенных микропрепаратов (рис.3.18).

На 14 сутки в группе применения «Биопласт-дент» наблюдалось уси­ление рисунка развивающихся ретикулиновых волокон, т.е. установлено опе­режение процесса регенерации на 6-7 суток (что подтверждалось описанны­ми ранее методиками), аморфное вещество вокруг волокон усилено и струк­турировано - т.е. идет процесс созревание волокон (рис.3.19). Подобная кар-

тина наблюдалась и в другой экспериментальной группе (рис.3.20), но с ме­нее интенсивностью окрашивания аморфного вещества.

На 28 сутки проводимого нами эксперимента уже полностью видим сформированную картину нормального процесса регенерации (рис. 3.9 (А, Б)): ретикулин преобладает в зоне лакун остеобластов независимо от группы эксперимента (рис.3.21).

Г иалуроновая кислота является специфичным катализатором регенера­тивных процессов как в соединительной ткани (и как следствие - и в костной соответственно). В нормальных условиях регенерации она начинает накап­ливаться после 10 суток заживления (рис.3.23), и достигает максимума к 30­35 суткам (в некоторых индивидуальных случаях этот срок сдвигается на не­сколько суток в обе стороны). В условиях эксперимента, уже на 14 сутки (рис.3.24), независимо от используемого вещества, гиалуроновая кислота в большей степени расположена в матриксе стромы, а не вблизи сосудов, т.е. мы наблюдаем клеточную синтетическую активность искомого вещества, что, безусловно, свидетельствует об активных процессах регенерации уже на данном сроке (опережение более чем на 5-7 суток по сравнению с контролем (рис.3.23).

Рис. 3.23. Костная ткань, регенерация 14 сут. Окр. гиалуроновой кислоты, увел. 600

 

На 28 сутки эксперимента (рис. 3.25 и рис. 3.26) процесс синтеза гиалу- роновой кислоты был настолько активен, что сами клетки не были различи­мы в микропрепаратах. В норме такого процесса ни разу не наблюдалось (в доступных нам исследования), но в экспериментальных работах такие про­цессы описывались и свидетельствовали о том, что процессы заживления (регенерации) соединительной (костной ткани) были усилены. В итоге уста­новлено, что процесс регенерации ускорялся на 4-6 суток независимо от ис­пользованного вещества и степени его дисперсии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По результатам морфологического экспериментального исследования установлено следующее.

1.           Регенерация микроциркуляторного русла была более выражена и ускорена в среднем на 3-5 суток по сравнению с нормальным процессом.

2.           Процесс формирования костных лакун с погруженными остеоци- тами был более выражен при использовании мелкодисперсных веществ. Ускорение этого процесса по сравнению с нормой было в среднем на 6-8 су­ток.

3.           Коллагеновый каркас формировался уже на 6-8 сутки эксперимен­та, что опережало нормальный процесс на 5-7 суток.

Таким образом, проведенные морфологические исследования могут свидетельствовать об ускорении процессов регенерации по сравнению с нор­мальным течением на 6-7 суток независимо от применяемых модификаторов процесса.

3.4.    Результаты сканирующей электронной микроскопии

Метод сканирующей электронной микроскопии применялся с целью изученияи сравнения морфологической структуры костной ткани нижней че­люсти человека и различных по составу и происхождению, остеопластиче­ских материалов (табл. 3.8).

Таблица 3.7

Исследуемые материалы КТ Костная ткань нижней челюсти человека. БД «Биопласт-Дент» крошка КД-1 «Клипдент» гранулы 100-500 мкм КД-2 «Клипдент» гранулы 1000-2000 мкм

При изучении образцов методом сканирующей электронной микроско­пии c увеличением в х50 раз, в костной ткани нижней челюсти человека установлено наличие макропористой поверхности, размер пор которой ко­леблется от 100 до 500 цм, а удельная площадь поверхности пор составляет около 80% (рис. 3.27).

Образец остеопластического материала биологического происхождения «Биопласт-дент», при увеличении в х50 раз, так же имеет макропористую по­верхность, но с несколько меньшим размером пор, составляющим 10-250 цм и с удельной площадью пор около 70%. Структура поверхности материала имеет множественные изломы и трещины, что может являться результатом его механической обработки (измельчения) в процессе подготовки к иссле­дованию (рис. 3.28).

Рис. 3.27. Костная ткань нижней челюсти человека, увеличение х 50 раз.

 

Рис. 3.28. «Биопласт-дент», увеличение х50 раз.

 

При проведении сканирующей электронной микроскопии с увеличени­ем в х900 раз, поверхности образца костной ткани человека имеет микропо­ристую морфологическую структуру, с размером пор ~5-10 цм (рис. 3.29).

Аналогичные показатели размеров микропор —5-10 цм, получены при микроскопии материала «Биопласт-дент» (рис. 3.30).

Рис.3.29. Костная ткань нижней челюсти человека, увеличение х 900 раз

 

Рис.3.30. «Биопласт-дент» , увеличение х900 раз

 

При более значительном увеличении (х 50000 раз), морфологические структуры образцов костной ткани человека и материала «Биопласт-дент», также не идентичны. Наблюдаемые отличия в морфологической организации материалов на субмикронном уровнемогут быть связаны с наличием органи­ческой составляющей образцов (белка коллагена). Он присутствует как в губчатой кости человека, так и в материале «Биопласт-дент», однако в по­следнем он подвергался химическому и механическому воздействию при из­готовлении материала производителем (рис. 3.31, 3.32).

Рис. 3.31. Костная ткань нижней челюсти человека, увеличение х 50000 раз

 

Рис. 3.32. «Биопласт-дент», увеличение х 50000 раз

 

Проведена сканирующая электронная микроскопияобразцов синтети­ческого остеопластического материала «Клипдент» с разным размером гра­нул при увеличении в х900 раз. Установлена порошкообразная структура ма­териала (рис. 3.33, 3.34).

Образец КД-1 показывает однородную морфологию с размерами агло­мератов в пределах 2-20 цм. В образце КД-2 агломераты размерами 2-20 цм, объединены в крупные глобулы 100-130цм. Материалы «Клипдент» имеют зернистую структуру и неровную шероховатую поверхность, наличие систе­мы пор не обнаружено.

Рис. 3.33. «Клипдент»гранулы 100-500 мкм, увеличение х 900раз

 

Рис. 3.34. «Клипдент» гранулы 1000-2000 мкм, увеличение х 900раз

При детальном рассмотрении обоих образцов группы «Клипдент» под большим увеличением (х50000) определяется однородность и плотность структуры материала, его частицы имеют рельефную поверхность с перепа­дами высот до 0,5 цм, гранулы плотно прилегают друг к другу, взаимосвя­занные порыв образцах отсутствуют (рис. 3.35, 3.36).

 

Рис 3.35. «Клипдент» гранулы 100-500 мкм, увеличение х50000 Рис.3.36. «Клипдент» гранулы 1000-2000 мкм, увеличение х50000

 

Заключение

Изучение морфологии образцов показало, что остеопластический мате­риал «Биопласт-Дент» имеет схожую с костной тканью человека морфоло­гию и систему сопряженных пор. Система макропор, необходимая для реге­нерации и прорастания сосудов микроциркуляторного русла, имеет отличия в образцах материала «Биопласт-дент»( 100-500 цм) и нижнечелюстной кости человека (10-250 цм). Данное соотношение, хотя и не является идеальным, все же будет обеспечивать процесс ангиогенеза. Макропористость, необхо­димая для фиксации белков и клеточных элементов, имеет аналогичные па­раметры в человеческой кости и материале «Биопласт-дент»(~5-10 цм), что будет способствовать полноценному течению остеогенеза.

Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии у остеопла­стического материала «Биопласт-дент» выраженных остеокондуктивных свойств.

Изучение морфологии образцов «Клипдент» показало, что обе разно­видности материалов в отличие от костной ткани челюсти человека не обна­руживают макро и микропористости поверхности, а также системы сопря­женных пор. Можно говорить лишь, о шероховатости поверхности материа­лов на субмикронном уровне. Таким образом, полученная сравнительная ха­рактеристика материалов «Клипден» (гранулами 100-500цм), «Клипдент» (гранулами 1000-5000 цм) с костной тканью человека, дает основание пред­полагать, что остеокондуктивные свойства исследуемых материалов не будут выраженными и биорезорбция данного плотно спеченного материала будет длительной.

ГЛАВА 4

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные исследования показали, что использование остеопласти­ческих материалов при лечении больных с переломами нижней челюсти, ки­стами челюстей и ретинированными третьими молярами в значительной сте­пени зависит как от нозологической формы заболевания, так и от вида при­меняемого материала. Так, при лечении переломов челюстей наличие стиму­лятора регенерации в щели перелома не оказывает значительного влияния на ход процесса образования костной мозоли.

К наиболее распространенным осложнениям при использовании остео­пластических материалов можно отнести смещение изолирующей мембраны, нарушение герметичности полости, а также отторжение и секвестрацию ис­пользуемого материала.

Эффективность проведенного лечения оценивалась путем оценки пока­зателей течения послеоперационного периода, а также результатов инстру­ментального обследования в двух опытных и в одной контрольной группах. Оценка результатов лечения осуществлялась в течение года с момента про­ведения оперативного вмешательства. Были проанализированы скорость и качество восстановления костной ткани, степень резорбции используемого материала, жалобы пациентов и доля повторных обращений.

Таким образом, в период с 2012 по 2014 год было проведено обследо­вание и лечение 82 больных с переломамии кистами челюстей, ретинирован­ными третьими молярами.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов оперативного ле­чения больных проводился по следующим показателям:

1.    Аппетит.

2.    Сон.

3.    Боль в ране.

4.     Температура тела.

5.     Послеоперационный отек и гематома.

6.     Состоятельность швов

7.     Отделяемое из раны.

8.     Тип заживления раны.

Сравнительная оценка центральных значений этих показателей в виде медианы Me, нижнего nk и верхнего vk квартилей представлена в табл. 4.1 где n - количество больных в группах с переломами челюстей.

Аналогичные данные для больных кистами челюстей даны в табл. 4.2 и

4.3,     а для больных с ретинированными третьими молярами представлены в табл. 4.4.

Рассмотрим далее полученные данные в соответствии с переломами нижней челюсти, кистами челюстей и ретинированными третьими молярами.

4.1. Сравнительная оценка клинического течения послеопераци­онного периода у больных с переломами челюстей в группах

Данные, касающиеся аппетита больных с переломами в трех группах, свидетельствуют о том, что в первые сутки послеоперационного периода в группе 1 с материалом «Клипдент» был незначительно снижен аппетит у од­ного человека из семи больных. Остальные шесть больных первой группы, у которых использовали материал «Клипдент», а также все больные второй группы, у которых применяли «Биопласт-дент» (семь человек) и больные группы контроля (шесть человек) предъявляли жалобы на значительно сни­жение аппетита.

К третьим суткам два человека из семи больных группы с материалом «Клипдент», два из семи больных «Биопласт-дент», один из шести больных контрольной группы имели жалобы на отсутствие аппетита. Остальные больные, по пять из каждой опытной группы отмечали незначительное угне­тение аппетита.

Таблица 4.1 Сравнительная оценка клинического течения послеоперационного периода у больных с переломами челю­ стей в группах Сутки 1группа 2 группа 3 группа n Me nk vk n Me nk vk n Me nk vk Аппетит 1 7 3 3 3 7 3 3 3 6 3 3 3 3 7 2 2 3 7 2 2 3 6 2 2 2 7 7 1 1 2 7 1 1 2 6 2 1 2 14 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 28 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 Сон 1 7 2 2 2 7 2 2 2 6 2 2 2 3 7 2 1 2 7 1 1 2 6 2 2 2 7 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 2 14 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 28 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 Боль в ране 1 7 3 3 3 7 3 3 3 6 3 3 3 3 7 2 2 3 7 2 2 3 6 3 2 3 7 7 1 1 1 7 1 1 1 6 2 1 2 14 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 28 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1

 

Продолжение табл. 4.1 Темпе ратура тела 1 7 2 2 2 7 2 2 2 6 2 2 2 3 7 2 2 2 7 2 2 2 6 2 2 2 7 7 1 1 2 7 1 1 1 6 1 1 1 14 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 28 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 Послеоперационный отек и гематома 1 7 3 3 4 7 3 3 4 6 4 3 4 3 7 3 3 3 7 3 3 3 6 3 3 3 7 7 2 2 2 7 2 2 2 6 2 2 3 14 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 28 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 Состоятельность швов 1 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 3 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 7 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 Отделяемое из раны 3 7 1 1 2 7 1 1 2 6 1 1 2 7 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 14 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 28 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 Тип заживления раны 7 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 14 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 28 7 1 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1

 

В первую ночь послеоперационного периода нарушения сна отмечали шесть из семи больных группы «Клипдент», шесть из семи больных с мате­риалом «Биопласт-дент», все больные контрольной группы.

На третьи сутки нарушения сна отмечали четыре из семи пациентов группы «Клипдент», трое из семи в группе «Биопласт-дент», все больные контрольной группы.

К седьмым суткам после операции, сон полностью нормализовался у пациентов обоих опытных групп (по 7 человек в каждой), в контрольной группе нарушения определялись у двоих больных из шести.

В первые сутки послеоперационного периода на выраженную боль в ране жаловались все пациенты исследуемых групп.

К третьим суткам после вмешательства трое из семи больных группы «Клипдент» отмечали наличие выраженной, двое - умеренной боли в ране. В группе «Биопласт-дент» на выраженную боль жаловалисьдвое из пяти боль­ных. В группе контроля определяли болевую реакцию, как выраженную чет­веро из шести человек. Остальные пациенты, четверо из первой, пятеро из второй и двое из группы контроля описывали свои болевые ощущения как умеренные.

К седьмым суткам жалобы на умеренную боль представлял один из се­ми пациентов группы «Клипдент», двое из шести пациентов контрольной группы. У остальных, шести из группы один, всех семи больных второй группы и троих из группы контроля болевая реакция отсутствовала.

В первые сутки послеоперационного периода повышение температуры тела выше 38 градусов наблюдалось у одного из семи в группе «Клипдент», одного из семи в группе «Биопласт-дент», одного из шести в контрольной группе. У остальных больных отмечалась субфебрильная реакция.

К третьим суткам у больных всех групп наблюдались субфебрильные значения термометрии.

На седьмые сутки субфебрилитет отмечался у двоих из семи в группе «Клипдент», одного из семи в группе «Биопласт-дент», одного из шести в контрольной группе. Температура тела остальных пациентов к седьмым сут­кам пришла в норму.

Выраженный послеоперационный отек и гематома в первые сутки наблюдались у двух из семи в группе «Клипдент», двух из семи «Биоплас- дент», четырех из шести больных контрольной группы. Отек и гематома бы­ли выражены умеренно у остальных пациентов: пяти человек в первой груп­пе, пяти во второй, двух в группе контроля.

К третьим суткам исследования у больных всех исследуемых групп (20 человек) отек и гематома были выражены умеренно.

К седьмым суткам у одного из семи больных группы «Клипдент», у двух из семи больных контрольной группы отмечался умеренно выраженный отек и гематома. У остальных больных, шести из первой группы, всех семи больных группы два и четверых из контрольной группы отек и гематома к седьмым суткам не определялись.

На первые сутки исследования у двоих из семи больных группы «Клипдент», двух из семи «Биопласт-дент» и двух из шести больных кон­трольной группы определялось геморрагическое отделяемое из раны, кото­рое к третьим суткам, у тех же больных, перешло в форму серозного отделя­емого. У остальных, пяти впервой, пяти во второй группе и четырехв группе контроля отделяемое из раны не определялось.

К седьмым суткам отделяемое из раны отсутствовало у пациентов всех групп.

У больных всех исследуемых групп рана заживала первичным натяже­нием, швы были сняты на 7-10 сутки.

В результате сравнительного анализа хода послеоперационного перио­да в опытных и контрольных группах установлено, что действие изучаемых материалов аналогично: менее выражены отек и гематома и болевая реакция, меньшее отделяемое из раны. Однакоэти свойства у материала «Биопласт- дент» выражены несколько сильнее.

4.2.   Клиническое течение послеоперационного периода у больных с

кистами верхней челюсти

Сравнительная оценка центральных значений изучаемых показателей в виде медианы Me, нижнего nk и верхнего vk квартилей представлена в табл.

4.2,    где n - количество больных в группах с кистами верхней челюсти.

Рассмотрим подробно значения всех показателей.

В первые сутки послеоперационного периода на отсутствие аппетита жаловалось двое из семи больных из группы «Клипдент», двое из восьми «Биопласт-дент», двое из пяти больных контрольной группы. У остальных больных, пятерых из первой группы, шести из второй, троих из группы кон­троля аппетит был снижен незначительно.

К третьим суткам отмечалось снижение аппетита у больных всех ис­следуемых групп.

На седьмые сутки в группе «Клипдент» на умеренное снижение аппе­тита жаловались трое из семи больных, в группе «Биопласт-дент» трое из восьми, трое из пяти в контрольной группы. У остальных больных трех групп аппетит нормализовался.

Качество сна в первые сутки послеоперационного периода страдало у шести из семи в группе «Клипдент», семи из восьми в группе «Биопласт- дент» и у всех пяти в группе контроля.

На третьи сутки сон нормализуется у четверых из семи в группе «Клипдент», троих из восьми «Биопласт-дент» и троих из пяти контрольной группы.

К седьмым суткам данный показатель приходит в норму у всех пациен­тов.

В первые сутки послеоперационного периода на выраженную боль в ране жаловалось двое из семи больных группы «Клипдент», двое из пяти больных контрольной группы. Остальные больные данных групп пятеро в «Клипдент», пятеро в контрольной группе определяли характер боли как умеренный.

К третьим суткам, у всех больных первой (семь человек) характер боли был умеренным. У шести из восьми больных второй группы была умеренная боль в ране, у двоих боль отсутствовала. В контрольной группе у четверых из пяти - умеренная боль, у одного боли не определялось.

К седьмым суткам шесть из семи больных группы «Клипдент» боль в ране отрицали, у одного она была выражена умеренно. У всех больных груп­пы «Биопласт-дент» болезненность в ране отсутствовала к седьмым суткам. В группе контроля жалоб не было у троих из пяти больных, у двоих отмечали умеренную болезненность.

В первые сутки после операции субфебрильная температура тела опре­делялась у шести из семи больных группы «Клипдент», у одного температура повышалась более 38 градусов. В группе «Биопласт-дент» у семи из восьми отмечался субфебрилитет, у одного температура более 38. В контрольной группе температура тела поднималась выше 38 у одного из пяти больных, у четырех определялись субфебрильные показатели.

На третьи сутки исследования температура тела, порядка 37,5, наблю­далась у больных всех исследуемых групп.

К седьмым суткам исследования показатели термометрии нормализо­вались у шести из семи больных группы «Клипдент», у одного температура составляла порядка 37,5 градусов. В группе «Биопласт-дент» нормальные значения термометрии определялись у шести из восьми исследуемых, у дво­их наблюдался субфебрилитет. К контрольной группе трое из пяти имели нормальную температуру тела, двое - до 37,5 градусов.

В группе «Клипдент» в первые сутки после операции отек и гематома были выраженными у одного из семи больных, шестеро имели умеренный отек. В группе «Биопласт-дент» у одного из восьми отек и гематома были выраженными, у семи умеренные отек и гематома. Контрольная группа: трое из семи - выраженный отек и гематома, четверо - умеренные.

Таблица 4.2 Сравнительная оценка клинического течения послеоперационного периода у больных с кистами верхней челюсти в группах Сутки 1группа 2 группа 3 группа n Me nk vk n Me nk vk n Me nk vk Аппетит 1 7 1 1 1 8 2 2 3 5 2 2 3 3 7 1 1 1 8 2 2 2 5 2 2 2 7 7 1 1 1 8 1 1 2 5 2 1 2 14 0       8 1 1 1 5 1 1 1 28 0       8 1 1 1 5 1 1 1 Сон 1 7 2 2 2 8 2 2 2 5 2 2 2 3 7 1 1 2 8 1 1 2 5 2 1 2 7 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 14 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 28 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 Боль в ране 1 7 2 2 3 8 2 2 2 5 2 2 3 3 7 2 2 2 8 2 2 2 5 2 2 2 7 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 2 14 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 28 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1

 

Продолжение табл. 4.2 Температура тела 1 7 2 2 2 8 2 2 2 5 2 2 2 3 7 2 2 2 8 2 2 2 5 2 2 2 7 7 1 1 1 8 1 1 2 5 1 1 2 14 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 28 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 Послеоперационный отек и гематома 1 7 3 3 4 8 3 3 3 5 4 3 4 3 7 3 3 3 8 3 3 3 5 3 3 3 7 7 2 2 2 8 2 2 2 5 2 2 3 14 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 28 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 Состоятельность швов 1 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 3 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 7 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 Отделяемое из раны 1 7 3 3 3 8 1 1 3 5 3 1 3 3 7 3 3 3 8 1 1 2 5 2 1 2 7 7 2 2 2 8 1 1 1 5 1 1 1 14 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 28 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 Тип заживления раны 7 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 14 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1 28 7 1 1 1 8 1 1 1 5 1 1 1

 

На третьи сутки в группах «Клипдент» и «Биопласт-дент» у всех боль­ных отек и гематома выражены умеренно, в контрольной группе один из пя­ти больных имел выраженный отек, четверо - умеренный.

К седьмым суткам у всех больных из групп «Клипдент», «Биопласт- дент» отмечался незначительный отек и гематома, в контрольной группе трое из пяти - незначительный, двое - умеренный отек.

В первые сутки послеоперационного периода геморрагическое отделя­емое определялось у одного из семи больных группы «Клипдент», одного из восьми группы «Биопласт-дент», у остальных больных опытных групп отде­ляемое из раны не определялось. В контрольной группе геморрагическое от­деляемое наблюдалось у троих из пяти больных, у двоих отделяемого из ра­ны не было. К третьим суткам у одного больного группы «Клипдент» и одно­го группы «Биопласт-дент» выявлено серозное отделяемое. У остальных больных опытных групп отделяемое из раны на третьи сутки не определя­лось. В контрольной группе у троих из пяти было выявлено серозное отделя­емое, двоих отделяемое отсутствовало.

К седьмым суткам в обеих опытных группах «Клипдент», «Биопласт- дент» у всех пациентов отделяемое из раны отсутствовало. В контрольной группе к седьмым суткам у одного пациента были выявлены такие признаки воспаления в ране, как наличие гнойного отделяемого и расхождение швов. У всех остальных больных исследуемых групп рана заживала первичным натяжением, без признаков воспаления, швы были состоятельны и сняты на 7-10 сутки.

4.3.        Клиническое течение послеоперационного периода у больных с

кистами нижней челюсти

Сравнительная оценка центральных значений изучаемых показателей у больных с кистами нижней челюсти в виде медианы Me, нижнего nk и верх­него vk квартилей представлена в табл. 4.3, где n - количество больных в группах. Рассмотрим подробно значения всех показателей.

В первые сутки послеоперационного периода на выраженные наруше­ния сна и отсутствие аппетита жаловался один больной из одиннадцати в группе «Клипдент», двое из восьми в «Биопласт-дент», один из шести боль­ных в контрольной группы. У остальных больных исследуемых групп отме­чалось умеренное нарушение сна и снижение аппетита.

К третьим суткам умеренное снижение аппетита и нарушение сна от­мечалось у троих из одиннадцати больных группы «Клипдент», у двух из восьми группы «Биопласт-дент», трех из шести больных контрольной груп­пы. У остальных пациентов трех групп показатели сна и аппетита к 3 дню были нормализованы.

На седьмые сутки у больных всех исследуемых групп сон и аппетит были нормализованы полностью.

В первые сутки послеоперационного периода больные всех исследуе­мых групп (25 человек) предъявляли жалобы на умеренную боль в области вмешательства.

К третьим суткам четыре из одиннадцати больных группы «Клипдент», двое из восьми больных группы «Биопласт-дент» и двое из шести больных контрольной группы отмечали умеренную боль в ране. Остальные пациенты всех исследуемых групп характеризовали болевую реакцию, как незначи­тельную.

К седьмым суткам десять из одиннадцати больных группы «Клипдент» боль в ране отрицали, у одного она была выражена умеренно. У всех боль­ных группы «Биопласт-дент» болезненность в ране отсутствовала к седьмым суткам. В группе контроля жалоб не было у четырех из шести больных, у двоих отмечали умеренную болезненность.

В первые сутки после операции субфебрильная температура тела опре­делялась у десяти из одиннадцати больных группы «Клипдент», у одного температура повышалась более 38 градусов. В группе «Биопласт-дент» у 100% - отмечался субфебрилитет. В контрольной группе температура тела поднималась выше 38 у одного больного из шести, у пяти определялись суб­фебрильные показатели.

На третьи сутки наблюдения у всех больных определялся субфебрили­тет.

На седьмые сутки субфебрильные значения сохранялись у троих из одиннадцати больных группы «Клипдент», двоих из восьми «Биопласт- дент», двоих из шести в контрольной группе. У остальных больных показа­тели термометриии были в пределах нормы.

В группе «Клипдент» в первые сутки после операции отек и гематома были выраженными у одного пациента из одиннадцати, 10 имели умеренный отек. В группе «Биопласт-дент» у одного больного из восьми отек и гематома были выраженными, у остальных семи - умеренными. Контрольная группа: у двоих из шести пациентов определялся выраженный отек, у четырех из ше­сти - умеренный.

На третьи сутки во всех исследуемых группах отек и гематома были выражены умеренно.

К седьмым суткам десять из одиннадцати больных группы «Клипдент» боль в ране отрицали, у одного она была выражена умеренно. У всех боль­ных группы «Биопласт-дент» болезненность в ране отсутствовала к седьмым суткам. В группе контроля жалоб не было у четырех из шести больных, у двоих отмечали умеренную болезненность.

В первые сутки после операции субфебрильная температура тела опре­делялась у десяти из одиннадцати больных группы «Клипдент», у одного температура повышалась более 38 градусов. В группе «Биопласт-дент» у 100% - отмечался субфебрилитет. В контрольной группе температура тела поднималась выше 38 у одного больного из шести, у пяти определялись суб­фебрильные показатели.

На третьи сутки наблюдения у всех больных определялся субфебрили­тет.

На седьмые сутки субфебрильные значения сохранялись у троих из одиннадцати больных группы «Клипдент», двоих из восьми «Биопласт- дент», двоих из шести в контрольной группе. У остальных больных показа­тели термометриии были в пределах нормы.

В группе «Клипдент» в первые сутки после операции отек и гематома были выраженными у одного пациента из одиннадцати, 10 имели умеренный отек. В группе «Биопласт-дент» у одного больного из восьми, отек и гемато­ма были выраженными, у остальных семи - умеренными. Контрольная груп­па: у двоих из шести пациентов определялся выраженный отек, у четырех из шести - умеренный.

На третьи сутки во всех исследуемых группах отек и гематома были выражены умеренно.

К седьмым суткам у одного из одиннадцати больных группы «Клип- дент» отмечался умеренный отек, у десяти из одиннадцати отек был незначи­тельным. В группе «Биопласт-дент» у всех пациентов отмечался незначи­тельный отек и гематома. К контрольной группе к седьмым суткам у одного из шести больным определялся умеренно выраженный отек, у пяти был вы­ражен незначительно.

Характер отделяемого из раны

В первые сутки послеоперационного периода геморрагическое отделя­емое определялось у трех из одиннадцати больных группы «Клипдент», у остальных восьми отделяемого не определялось. У двоих из восьми пациен­тов группы «Биопласт-дент» также определялось геморрагическое отделяе­мое. В контрольной группе, отделяемое геморрагического было у двоих па­циентов из шести.

К третьим суткам, у больных всех исследуемых групп (25 человек) определялся умеренно выраженный отек в области оперативного вмешатель­ства.

Таблица 4.3 Сравнительная оценка клинического течения послеоперационного периода у больных с кистами нижней челюсти в группах Сутки 1группа 2 группа 3 группа n Me nk vk n Me nk vk n Me nk vk Аппетит 1 11 2 2 2 8 2 2 3 6 2 2 2 3 11 1 1 2 8 1 1 2 6 1 1 2 7 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 14 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 28 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 Сон 1 11 2 2 2 8 2 2 2 6 2 2 2 3 11 1 1 2 8 1 1 2 6 2 1 2 7 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 14 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 28 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 Боль в ране 1 11 3 3 3 8 3 3 3 6 3 3 3 3 11 2 2 3 8 2 2 3 6 2 3 2 7 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 2 1 14 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 28 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1

Продолжение табл. 4.3 Температура тела 1 11 2 2 2 8 2 2 2 6 2 2 2 3 11 2 2 2 8 2 2 2 6 2 2 2 7 11 1 1 2 8 1 1 2 6 1 1 2 14 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 28 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 Послеоперационный отек и гематома 1 11 3 3 3 8 3 3 3 6 3 3 4 3 11 3 3 3 8 3 3 3 6 3 3 3 7 11 2 2 2 8 2 2 2 6 2 2 2 14 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 28 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 Состоятельность швов 1 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 3 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 7 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 Отделяемое из раны 1 11 1 1 3 8 1 1 2 6 1 1 3 3 11 1 1 2 8 1 1 2 6 1 1 2 7 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 14 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 28 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 Тип заживления раны 7 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 14 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1 28 11 1 1 1 8 1 1 1 6 1 1 1

 

4.4.   Клиническое течение послеоперационного периода у больных ретинированными третьими молярами нижней челюсти

Сравнительная оценка центральных значений изучаемых показателей у больных с ретинированными третьими молярами нижней челюсти в виде ме­дианы Me, нижнего nk и верхнего vk квартилей представлена в табл. 4.4, где n - количество больных в группах.

В первые сутки послеоперационного периода на выраженные наруше­ния сна и отсутствие аппетита 3 из пяти больных группы «Клипдент», трое из семи в группе «Биопласт-дент», двое из пятибольныхконтрольной группы. У остальных больных исследуемых групп отмечалось умеренное нарушение сна и снижение аппетита.

К третьим суткам умеренное снижение аппетита и нарушение сна от­мечалось двоих из пяти больных группы «Клипдент», пятерых из семи в группе «Биопласт-дент», троих из пяти в контрольной группы. У остальных пациентов трех групп показатели сна и аппетита к 3 дню уже были нормали­зованы.

На седьмые сутки у больных у одного из пяти больных группы «Клип- дент», двоих из семи группы «Биопласт-дент», одного больного контрольной группы отмечалось умеренное нарушение сна и аппетита. У остальных боль­ных данных групп показатели были в норме.

В первые сутки послеоперационного периода у всех пациентов иссле­дуемых групп определялась выраженная болевая реакция.

На третьи сутки исследования, у трех из пяти больных группы «Клип- дент» отмечалась выраженная боль в ране. Трое из семи больных группы «Биопласт-дент» так же жаловались на выраженную боль. В контрольной группе двое из пяти пациентов определяли болевую реакцию, как выражен­ную. Остальные больные двое из группы «Клипдент», четверо из «Биопласт- дент», трое из контрольной группы характеризовали свои болевые ощуще­ния, как умеренного характера.

Таблица 4.4 Сравнительная оценка клинического течения послеоперационного периода у больных с ретинированными третьими молярами нижней челюсти в группах Сутки 1группа 2 группа 3 группа n Me nk vk n Me nk vk n Me nk vk Аппетит 1 5 2 2 3 2 2 3 2 5 2 2 3 3 5 1 1 2 2 1 2 2 5 2 1 2 7 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 14 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 28 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 Сон 1 5 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 3 5 1 1 2 1 1 2 1 5 2 1 2 7 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 14 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 28 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 Боль в ране 1 5 3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 3 5 3 2 3 3 2 3 3 5 3 2 3 7 5 1 1 1 1 1 2 1 5 1 1 2 14 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 28 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1

Продолжение табл. 4.4 Температура тела 1 5 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 3 5 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 7 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 2 14 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 28 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 Послеоперационный отек и гематома 1 5 3 3 3 3 3 3 4 5 3 3 3 3 5 3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 7 5 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 14 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 28 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 Состоятельность швов 1 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 3 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 7 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 Отделяемое из раны 1 5 1 1 3 1 1 3 1 5 1 1 1 3 5 1 1 2 1 1 2 1 5 1 1 1 7 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 14 5 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 28 5 1 1 1 1 1 4 1 5 1 1 1 Тип заживления раны 7 5 1 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 14 5 1 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 28 5 1 1 1 1 1 2 1 6 1 1 1

 

К седьмым суткам один больной группы «Клипдент», трое из группы «Биопласт-дент», и двое из контрольной группы жаловались на умеренную боль в ране. У остальных: четверых из первой группы, четверых и второй и троих группы контроля, болевая реакция отсутствовала.

В первые сутки после операции субфебрильная температура тела опре­делялась у одного из пяти больных группы «Клипдент», у четверых темпера­тура повышалась более 38 градусов. В группе «Биопласт-дент» у всех боль­ных 100% отмечался субфебрилитет. В контрольной группе температура тела поднималась выше 38 у одного больного,у остальных четверых определялись субфебрильные показатели. На третьи сутки наблюдения у всех боль- ных(100%) групп «Клипдент», «Биопласт-дент» а также контрольной груп- пыопределялся субфебрилитет.

К седьмым суткам субфебрильные показатели температуры тела имели: один больной из группы «Клипдент», один из группы «Биопласт-дент», двое из контрольной группы. У остальных пациентов показатели термометрии к седьмым суткам пришли к нормальным значениям.

В группе «Клипдент» в первые сутки после операции отек и гематома были выраженными у одного пациента из пяти, остальные четыре имели умеренный отек.У всех семи пациентов группы «Биопласт-дент» отек и гема­тома на первые сутки были выражены умеренно.Один пациент контрольной группы имел выраженный отек и гематому, у остальных четверых показатель был выражен умеренно.

На третьи сутки во всех исследуемых группах выраженность отека и гематомы определялась, как умеренная.

К седьмым суткам во всех исследуемых группах степень выраженности отека и гематомы была незначительной.

В первые сутки послеоперационного периода геморрагическое отделя­емое определялось у двоих из пяти больных группы «Клипдент». У двоих из семи пациентов группы «Биопласт-дент» так же определялось геморрагиче­ское отделяемое. В контрольной группе отделяемое геморрагического у од­ного из пяти пациентов. У остальных пациентов всех исследуемых групп, от­деляемое из раны не определялось.

К третьим суткам у трех из пяти больных с ретинированными третьими молярами нижней челюстигруппы «Клипдент», у двух из семи «Биопласт- дент» было отделяемое серозного характера. К всех больных контрольной группы отделяемое отсутствовало.

К седьмым суткам отделяемое из раны во всех исследуемых группах отсутствовало.

У больных всех групп, на момент выписки (7-10 сутки), рана заживала первичным натяжением, признаков воспалительной реакции не определя­лось, швы были состоятельны, сняты на 7-9 сутки пребывания в стационаре.

Таким образом, сравнительная оценка результатов проведенного ис­следования показала, что применение материалов «Клипдент» и «Биопласт- дент» дает сходный клинический эффект, но у «Биопласт-дент» он более вы­ражен.

4.5.   Результаты денситометрического исследования

Рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) проводили двадцати пациентам с кистами верхней и нижней челюстей. В десяти случаях исполь­зовался остеопластический материал «Клипдент», в десяти случаях «Био- пласт-дент». Как было указано, исследование проводилось до оперативного вмешательства, на третий день после, через две недели, один месяц, 6 меся­цев и один год после оперативного лечения.

Измерение производилось в четырех точках: первая - в центре полости, остальные по периферии, вторая - на двенадцать часов, третья - на четыре ча­са, четвертая - на восемь часов.

С помощью РКТ производилось измерение коэффициента адсорбции исследуемых материалов до внесения в полость. Получены следующие ре­зультаты.

«Клипдент», являясь синтетическим материалом, состоит из спечённо­го в гранулы бетта-трикальцийфосфата, показывает достаточно высокие па­раметры плотности. При измерении плотности чистого «Клипдент» до внесе­ния в полость, значения колебались в диапазоне от 1500 до 2000 HU, что со­ответствует коэффициенту адсорбции кортикальной кости в организме чело­века.

«Биопласт-дент», будучи производным костей крупного рогатого ско­та, имеет коэффициент адсорбции, близкий к аналогичным показателям губ­чатой кости человека. Плотность «Клипдент» находится в диапазоне от 400 до 600 HU.

Денситометрические показатели до оперативного вмешательства

Данные исследования кистозной полости до вмешательства достаточно однородны и находятся в интервале от 16 до 38 HU, что соответствует коэф­фициенту поглощения излучения транссудатом (18±2), экссудатом (25±5), соединительной тканью (50±10). Следовательно, полостное образование со­держит в себе эти ткани, что является типичным для кист.

Таблица 4.5

Денситометрические показатели до оперативного вмешательства

в 1 и 2 группах (M±s)

До оперативного вмешательства	2 группа «Биопласт-дент» n=10			1 группа «Клипдент» n=10
	Среднее значение	Мини мум	Мак­ симум	Среднее значение	Мини мум	Макси мум
1 точка	20,8±5,8	13,0	33,0	20,8±4,4	16,0	29,0
2 точка	21,4 ±6,4	15,0	36,0	20,7 ±3,0	17,0	25,0
3 точка	21,3±6,5	17,0	38,0	20,4±2,4	17,0	25,0
4 точка	26,8±5,4	18,0	33,0	20,7±2,6*	17,0	24,0

Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05

Денситометрические показатели на третий день
после вмешательства

На третий день после вмешательства получена более разнообразная картина плотностей тканей. Обращает на себя внимание существенное отли­чие плотности используемых остеопластических материалов.

При применении материала «Клипдент» оптическая плотность дефекта в точке один находилась в значениях от 919 до 1123 HU. Измерение в точке два. Находящейся в верхней части полости составляло 29 - 64 HU, что гово­рит о присутствии геморрагического отделяемого (55±5 HU кровь), и отсут­ствии остеопластического материала в этой области. Измерения в точке три показывает значения от 822 до 1332 HU. В точке четыре 912 -1228 HU.

В случае использования материала «Биопласт-дент», коэффициент по­глощения в точке один колеблется от 402 до 565 HU. Измерение в точке два от 29 до 64, что также свидетельствует о наличии в этой области геморраги­ческого отделяемого и отсутствия остеопластического материала. В точке три 63-550 HU. В точке четыре 511-562 HU.

Таблица 4.6

Денситометрические показатели на 3 день оперативного вмешательства

в 1 и 2 группах (M±s) 3 день после операции 2 группа «Биопласт-дент» n=10 1 группа «Клипдент» n=10 Среднее значение Мини мум Мак­ симум Среднее значение Мини мум Макси мум 1 точка 483,6±35,0 443,0 565,0 1008,78±74* 911,0 1123,0 2 точка -54±319,2 -905,0 64,0 47,6 ±13,1 29,0 64,0 3 точка 448,9±151,2 63,0 550,0 1043,5±164,8* 822,0 1332,0 4 точка 527,9±19,8 507,0 562,0 1052,5±107,6* 915,0 1228,0 Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05

 

Денситометрические показатели через две недели после

вмешательства

При исследовании больных, в лечении которых применялся «Клип­дент», получены следующие результаты. В точке один значения от 907 до 1100 HU. В точке два: от -909 до 90 HU, отрицательные значения коэффици­ента поглощения у двоих пациентов из десяти, свидетельствуют о наличии воздуха в костной полости, что является отрицательным показателем. Значе­ния от 35 до 90 HU говорит об образовании плотного кровяного сгустка и начала его организации у восьми больных. В точке три значения 803-1213 HU, в точке четыре 892-1093 HU. Таким образом, процент резорбции «Клип- дент» на четырнадцатые сутки составляет 1,5%

В группе «Биопласт-дент» при исследовании получены следующие данные: в точке один значения 402-487 HU, в точке два в одном из десяти случаев также определяется наличие воздуха в костной полости -987 HU, в остальных девяти случаях получены значения от 69 до 90 HU, что соответ­ствует плотному кровяному сгустку.

Таблица 4.7

Денситометрические показатели через две недели после оперативного

вмешательства в 1 и 2 группах (M±s) Через 2 Недели после операции 2 группа «Биопласт-дент» n=10 1 группа «Клипдент» n=10 Среднее значение Мини мум Мак­ симум Среднее значение Мини мум Макси мум 1 точка 457,1±42,3 402,0 532,0 992,0±70,2* 907,0 1100,0 2 точка 79,6±7,1 69,0 90,0 81,9 ±6,1 71,0 90,0 3 точка 407,7±128,6 87,0 518,0 1022,8±166,3* 803,0 1312,0 4 точка 470,0±27,4 428,0 517,0 981,5±99,6* 892,0 1200,0 Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05

 

В точке три значения в единичном случае встречалось значение 87 HU, что означает наличие кровяного сгустка. Остальные значения в данной точке находились в диапазоне от 405-518 HU. В точке четыре значения от 428-517 HU. Таким образом, общая резорбция материала на момент исследования со­ставляла 10,1%.

Денситометрические показатели спустя месяц
после вмешательства

В группе «Клипдент» в первой точке измерения коэффициент погло­щения излучения имеет значение значения 872-1006 HU; во второй 95-112

HU, что соответствует наличию соединительной ткани; в третьей 789-1282 HU; в четвертой 862-1891 HU. Процент резорбции материала равен 2%.

В группе «Биопласт-дент» в первой точке измерения от 301-403 HU; в одном из десяти случае 16 HU, что соответствует присутствию транссудата.

Таблица 4.8

Денситометрические показатели через один месяц после оперативного

вмешательства в 1 и 2 группах (M±s) Через 1 месяц после операции 2 группа «Биопласт-дент» n=10 1 группа «Клипдент» n=10 Среднее значение Мини мум Мак­ симум Среднее значение Ми­ ни мум Макси мум 1 точка 334,8±65,9 188,0 403,0 942,4±49,7* 872,0 1006,0 2 точка 103,8,6±22,8 67,0 137,0 102,3 ±5,6 95,0 112,0 3 точка 317,1±106,6 117,0 446,0 1005,1±165,3* 789,0 1292,0 4 точка 359,6±57,5 273,0 463,0 1052,5±308,2* 862,0 1891,0 Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05

 

В точке два происходит созревание и организация соединительной тка­ни 67-131 HU, в единичном случае получено значение 21 HU, что свидетель­ствует о наличии экссудата в полости.Значения в точке три от 117- 409 HU; в единичном случае получено значение 30 HU, что так же свидетельствует о наличии экссудата. В точке четыре значения 305-408 HU. Степень резорбции материала 30,6%.

Денситометрические показатели шесть месяцев
после вмешательства

В группе «Клипдент» в точке один 786-1305 HU; в точке два 197-301 HU, в точке три 286-1305 HU; в точке четыре 991-1870 HU.

В группе «Биопласт-дент» точка один: 213-392 HU; в точке два 198-634 HU; в точке три: 64 HU, 235-473 HU; в точке четыре 299-382 HU.

Таблица 4.9 Денситометрические показатели через 6 месяцев после оперативного вмешательства в 1 и 2 группах (M±s) Через 6 месяцев после операции 2 группа «Биопласт-дент»п= 10 1 группа «Клипдентт^ 0 Среднее значение Мини мум Мак­ симум Среднее значение Мини мум Макси мум 1 точка 293,8±63,1 213,0 392,0 1045,8±305,8* 872,0 1006,0 2 точка 303,8,6±22,8 115,0 634,0 250,1 ±62,1 95,0 112,0 3 точка 310,4±56,9 64,0 473,0 791,9±162,4* 789,0 1292,0 4 точка 298,3±17,4 92,0 401,0 1211,8±395,2* 862,0 1891,0 Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05

 

Денситометрические показатели спустя год после вмешательства

В группе «Клипдент» точка один: 560-1300 HU; точка два: 324-601 HU; в точке три 417-1237 HU; в точке четыре: 444-1346 HU. В группе «Биопласт- дент» в точке один 562-1145 HU; в точке два 326-915 HU; в точке три 446-944 HU; в точке четыре 637-977 HU.

Полученные данные показали, что остеопластический материал «Био­пласт- дент» полностью резорбируется к третьему месяцу регенерации, тогда как материал «Клипдент» поддается биорезорбции крайне медленно, остава­ясь практически в неизменном виде в течение года (рис. 4.1).

Таблица 4.10 Денситометрические показатели через один год после оперативного вмешательства в 1 и 2 группах (M±s) Через 1 год после операции 2 группа «Биопласт-дент»n= 10 1 группа «Клипдент>т=1 0 Среднее значение Мини мум Мак­ симум Среднее значение Мини мум Макси мум 1 точка 683,1±200,3 538,0 1145,0 1037,5±292,2* 872,0 1006,0 2 точка 507,9,6±255,1 320,0 915,0 473,9 ±93,9 95,0 112,0 3 точка 577,4±183,6 446,0 944,0 882,9±362,9* 789,0 1292,0 4 точка 825,1±147,0 637,0 992,0 1177,8±374,9* 862,0 1891,0 Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05

 

Рис. 4.1. Изменение уровня резорбции исследуемых материалов в течение года.

 

Исходя из этого, можно сделать вывод о целесообразности использова­ния «Биопласт-дент» для замещения малых и средних по размеру костных дефектов (до 2 см в диаметре). В свою очередь, «Клипдент» можно назвать остеопластическим материалом «пролонгированного действия», его рацио­нально применять при пластике крупных дефектов, где процесс остеорегене­рации будет протекать длительно.

4.6 Результаты рентгенологического исследования Данные рентгенологического исследования в контрольной группе, по­казали, что после проведения цистэктомии или удаления ретинированных нижних третьих моляров с интроперационным ведением раны по обычной методике (под кровяным сгустком) происходит восстановление костной тка­ни в области дефекта, однако этот процесс протекает медленно.

Костные дефекты малого размера (до 1 см), согласно данным рентгено­логического исследования, полностью замещаются новообразованной кост­ной тканью к 9-11 месяцам наблюдения.

Регенерация трехстеночных дефектов средних (до 2 см) размеров, без стимулирующих регенерацию материалов, протекает около 11 -12 месяцев.

В крупных костных дефектах (более 2см) остеорегенераторные процес­сы проходили вяло, в период наблюдения 1,5 года, в группе контроля не про­исходило полной регенерации трехстеночных костных образований в одной трети случаев.

При использовании остеопластического материала «Клипдент» в хи­рургическом лечении больных с кистами челюстей и ретинированными тре­тьими нижними молярами, результаты рентгенологического исследования показали, что наилучший результат был достигнут в случаях с костными де­фектами среднего и крупного размеров. Этот факт может объясняться дли­тельной резорбцией материалов в костной ране.

Костные дефекты мелкого (до 1 см) и среднего размеров (до 2 см) уже к шестому-восьмому месяцам после оперативного вмешательства полностью восстанавливались, были заполнены конгломератом из новообразованной ко­сти и материала «Клипдент», т.к. остеопластический материал не успевал резорбироваться.

Скорость образования костного регенерата в крупных костных дефек­тах (более 2 см), заполненных данным препаратом, сопоставима с аналогич­ными процессами, протекающими при заживлении раны под кровяным сгустком в ранние сроки наблюдения (1-3 месяц).

В более поздние сроки (6-12 месяцев), в отличие от группы контроля, где к этому сроку еще не просматривалось образование восстановление тра­бекулярной структуры костной ткани, в группах с использованием материа­ла «Клипдент» отмечалось существенное изменение структуры регенерата в костной ране.

Характер костного рисунка на рентгенограммах, выполненных спустя 8-10 месяцев после операции с использованием материала «Клипдент» был практически идентичен нативной кости.

Однако следует заметить что наличие в костной полости фрагментов нерезорбированного материала « Клипдент» определялось на рентгенограм­мах вплоть до двенадцатого месяца исследования, что говорит о низкой ско­рости его резорбции. Использование данного средства, может быть рекомен­довано при замещении значительных по протяженности костных дефектов, где уместно наличие остеопластического материала в течение длительного срока.

Данные рентгенологического исследования костных дефектов больных челюстей и ретинированными третьими нижними молярами, в хирургиче­ском лечении которых использовался материал «Биопласт-дент», показали, его применение наиболее актуально при замещении мелких и средних по размеру, но так же материал может успешно применяться при замещении крупных костных дефектов. Данный факт объясняется оптимальной скоро­стью его резорбции (4-6 месяцев).

Костные дефекты малого (до 1 см) и среднего (до 2 см) размеров, по данным рентгенологических исследований, к 6-8 месяцам наблюдения за­полнялись новообразованной костной тканью, наличие остеопластического материала в полости не определялось.

В крупных костных дефектах (более 2 см), заполненных данным пре­паратом, максимальная скорость остеорегенерации наблюдалась в сроки наблюдения до 6 месяцев, что было обусловлено наличием остеопластиче­ского материала в полости.

Однако в более поздние сроки (6-12 месяцев) скорость регенераторных процессов замедлялась, что подтверждалось рентгенологически. В целом, ха­рактер костного рисунка на рентгенограммах, выполненных спустя 8-10 ме­сяцев после операции с использованием материала «Биопласт-дент», был практически идентичен нативной кости.

У пациентов с переломами нижней челюсти в группах «Клипдент», «Биопласт-дент» и контрольной группе, по данным рентгенологического ис­следования, процесс консолидации отломков происходит идентично.

У больных всех исследуемых групп, на первые сутки после операции, было зарегистрировано сопоставление отломков в анатомически правильном положении. Через месяц после операции во всех исследуемых группах опре­делялись признаки формирования первичной костной мозоли, с неоднород­ной структурой с преобладанием участков разряженной костной ткани не­трабекулярного строения.

Спустя два месяца на рентгенограммах определяется первичная кост­ная мозоль неоднородной структуры высокой плотности с наличием участков трабекулярного строения.

Спустя шесть месяцев во всех группах определяется полностью сфор­мированная костная мозоль высокой плотности, имеющая однородное тра­бекулярное строение.

Таким образом, влияния остеопластических материалов на скорость консолидации костных отломков установлено не было.

Далее рассмотрим несколько клинических случаев.

4.7. Разбор клинических случаев
Клинический случай 1

Больной В., 35 лет, обратился с жалобами на периодически возникаю­щую боль в области фронтального отдела верхней челюсти, в течение по­следних двух месяцев. Около полугода назад по поводу обострения хрониче­ского периодонтита был удален зуб 11. На ортопантомограмме в области 12, лунки удаленного 11, 21 зубов определяется округлое образование с четким контуром, размерами 15х20мм (рис. 4.2).

Объективно: слизистая оболочка в проекции корней 12,11,21 гипере- мирована, при пальпации умеренно болезненна, определяется симптом «пер­гаментного хруста». Перкуссия соседних зубов безболезненная.

Диагноз: резидуальная киста верхней челюсти во фронтальном отделе.

Лечение. Операция цистэктомии проведена по стандартной методике, после антисептической обработка, в полость послеоперационного дефекта заложен остеопластический материал «Биопласт-дент крошка», предвари­тельно смешанный с кровью пациента. Материалом выполнена одна треть объема полости кисты. Костный дефект изолирован двуслойной мембраной «Биопласт-дент», рана глухо ушита Лавсаном. Отмечалось гладкое течение послеоперационного периода, швы были сняты на 8-е сутки. Больной был выписан с улучшением на 9-е сутки.

Контрольная компьютерная томография проводилась до операции, на третьи сутки после вмешательства, через месяц, три месяца, шесть месяцев и спустя год после вмешательства. Полученные результаты отражены в рисун­ках ниже.

Рис. 4.2. Больной В., 35 лет. Рентгенологическая картина до вмешательства.

 

На третьи сутки после вмешательства визуально определяется конгло­мерат остеопластического материала, заполняющего дефект на одну треть (рис. 4.3). Денситометрические показатели (см. таблицу) в точках один (475 HU), три (464 HU), четыре (511 HU) соответствуют пропитанному кровью остеопластическому материалу, в точке два определяется геморрагическое отделяемое (35 HU).

Рис. 4.3. Больной В., 35 лет. Третьи сутки после операции.

 

Через две недели после вмешательства наблюдается небольшая резорб­ция костнопластического материала и организация кровяного сгустка. Ден­ситометрические показатели: точка один 460 HU, точка два 89 HU, точка три 437 HU, точка четыре 428 HU.

Спустя один месяц после вмешательства, визуально наблюдается ча­стичная резорбция остеопластического материала: контуры становится не­ровными, он занимает меньшую площадь дефекта (рис.4.4). Денситометриче­ские данные так же меняются: в точке один 389 HU, в точке два 137 HU, в точке три 330 HU, в точке четыре 322 HU. Между стенкой полости дефекта и резорбирующимся материалом располагается соединительная ткань.

Рис. 4.4. Больной В., 35 лет. Через месяц после вмешательства. Остео­пластический материал частично резорбирован.

 

Картина через шесть месяцев после вмешательства была следующей: остеопластический материал полностью резорбирован, полость дефекта за­полнена губчатой костной тканью с плотностью в точке один 392 HU, в точке два 637 HU, в точке три 473 HU, в точке четыре 292 HU(рис.4.5). В данном случае можно говорить о полном замещении дефекта костной тканью.

Результаты исследования, произведенного через один год после вме­шательства: визуально полость дефекта полностью заполнена зрелой костной тканью, по плотности несколько превышающей окружающую кость (рис.4.6). Это подтверждают данные денситометрии: в точке один 625 HU, в точке два 613 HU, в точке три 522 HU, в точке четыре 479 HU, при плотности окружа­ющей кости 422-433 HU.

Рис. 4.5. Больной В., 35 лет. Через шесть месяцев после вмешательства.

 

Следует отметить, что наружная кортикальная пластинка дефекта, тре­панированная при проведении цистэктомии, полностью не восстановлена.

Несмотря на наличие кистозного образования значительного размера, уже к шестому месяцу исследования имеется полноценная зрелая костная ткань в достаточном для постановки имплантата объём.

Рис. 4.6. Больной В., 35 лет. Через один год после вмешательства.

Клинический случай 2

Больная Ч., 24 года, обратилась с жалобами на дискомфорт в области фронтального отдела нижней челюсти. Со слов, больна около двух лет, начало заболевания связывает с травмой (ушибом) альвеолярного отростка нижней челюсти.

На обзорной рентгенограмме нижней челюсти в проекции корней зубов 31,41 определяется округлое образование с четким контуром, размерами 15х10мм (рис. 4.6).

Локальный статус:        определяется синюшность и куполообразное

выбухание слизистой оболочки в проекции корней 31,41. Пальпация передней стенки образования умерено болезнена, определяется симптом Дюпюитрена. Перкуссия зубов в области кисты умерено болезнена.

Диагноз: радидуальная киста нижней челюсти во фронтальном отделе.

Рис. 4.6.Больная Ч., 24 года. Обзорная рентгенограмма.

 

Лечение. Операция цистэктомии проведена по стандартной методике,после антисептической обработки, и предварительного пропитывания материала кровью пациента,одна треть костного дефекта заполнялась остеопластическим материалом «Клипдент-гранулы». Костный дефект изолирован двуслойной мембраной «Биопласт-дент», рана глухо ушита Лавсаном.

Течение послеоперационного периода было гладким, швы сняты на седьмые сутки, на восьмы сутки пациентка выписана с улучшением. Даны рекомендации провести эндодонтическое лечение зубов 31, 41.

Контрольная компьютерная томография проводилась до операции, на третьи сутки после вмешательства, через месяц, три месяца , шесть месяцев и спустя год после вмешательства. Полученные результаты отражены в рисунках.

На третьи сутки после вмешательства визуально определяется конгломерат контрастного вещества с высокой плотностью (рис.4.7). Денситометрические показатели (см. таблицу) в точках один 1110 HU, три 913 HU, четыре 954 HU соответствуют пропитанному кровью остеопластическому материалу, в высшей точке полости (точка два)определяется геморрагическое отделяемое 34 HU.

Через две недели после вмешательства костнопластический материал остался с неизменной, в верхней точке полости организовался кровяной сгусток (рис.4.8). Денситометрические показатели: точка один 1090 HU, точка два 75 HU, точка три 898 HU, точка четыре 947 HU.

Спустя месяц после вмешательства, остеопластический материал также не потерпел существенных изменений (рис.4.9). Денситометрические данные так же мало меняются: в точке один 982 HU, в точке два 96 HU, в точке три 863 HU, в точке четыре 972 HU. По периферии полости, от стенки до гранул материала, определяется наличие соединительнотканных мостиков.

Через шесть месяцев после вмешательства наблюдается некоторая зональность полости дефекта (рис.4.10). Местами определяется резорция материала, там распологается ткань (от 225 до 308 HU), по плотности равна губчатой кости. Наблюдается процесс объединения гранул материала в конгломераты, плотность которых, местами доходит до 1800 HU. Параметры измерения в заданных точках: в точке один 1332 HU, в точке два 197 HU, в
точке три 286 HU, в точке четыре 1337 HU. В данном случае можно говорить о частичном замещении дефекта новообразованной костной тканью.

Исследование, проведенное спустя год после вмешательства говорит о том, что резорбции было подвержено не более половины массы остеопластического материала (рис.4.11). Оставшийся материал образовал плотное однородное соединение с новообразованной костной тканью. Его плотность ,по данным денситометрии: в точке один 759 HU, в точке два 1300 HU, в точке три 762 HU, в точке четыре 479 HU, при плотности окружающей кости 522-608 HU.

Наружная кортикальная пластинка дефекта, трепанированная при проведении цистэктомии восстановлена полностью.

В даном клиническом случае, использовался стимулятор регенерации синтетического происхождения, имеющий малую скорость биорезорбции. Его применение является оправданным, ввиду невысокой скорости естественной остеорепараци на нижней челюсти и значительного размера дефекта. Исход данного клинического случая так же благоприятен.

Клинический случай 3

Больной К, 18 лет, был направлен в стационар из поликлиники с целью удаления ретинированного и дистопированного зуба 3.8. Жалоб не предъявляет.

На ортопантомограмме определяется ретинированный горизонтально распололженный зуб 38, имеется кортикальная пластинка, частично покрывающая зуб 38. В проекции коронки зуба 38 отмечается разрежение костной ткани полулунной формы (рис.4.12).

Диагноз: ретенция, дистопия зуба 38.

Рис. 4.12. Больной К, 18 лет. Вид ортопантомограммы.

Лечение: операция по удалению ретинированного 38 проводилась по стандартной методике. Кортикальная пластинка трепанировалась посредством препарирования твердосплавным бором и портативной бормашины. Зуб 38 распиливался на коронковую и корневую части, которые были извлечены из лунки. После антисептической обработки в лунку помещался предварительно пропитенный кровью пациента остеопластический материал «Клипдент» гранулы, лунка изолировалась мембраной «Биопласт-дент», ушивалась наглухо Лавсаном.

Отмечалось гладкое течение послеоперационного периода, швы сняты на восьмые сутки, на девятые сутки пациент был выписан с улучшением.

Компьютерная томография проводилась через после вмешательства,спустя 6 месяцев и один год.

Спустя месяц после вмешательства дефект наполняют округлые очаги высокой контрастности (рис.4.13). Денситометрические данные: в точке один 916 HU, в точке два 99 HU, в точке три 1001 HU, в точке четыре 992 HU.

Через шесть месяцев после вмешательства наблюдаются конгломераты повышенной плотности, чередующиеся с участками резорбции, заполненными новообразованной костью (рис.4.14). Параметры измерения в заданных точках: в точке один 11299 HU, в точке два 231 HU, в точке три 232 HU, в точке четыре 1395 HU. В данном случае можно говорить о частичном замещении дефекта новообразованной костной тканью.

Спустя год после вмешательства, лунка удаленного 38 на две трети заполнена комплексом из новообразованной кости и остеопластического материала,по данным томографии, резорбировалось не более половины массы остеопластического материала «Клипдент» (рис.4.15). На фоне плотной зрелой новообразованной кости встречаются участки повышенной плотности - гранулы остеопластического материала. Его плотность по данным денситометрии: в точке один 1239 HU, в точке два 453HU, в точке три 569 HU, в точке четыре 1358 HU, плотности окружающей дефект здоровой кости 550-630 HU.

Рис. 4. 13. Больной К, 18 лет. Спустя месяц после вмешательства.

Рис. 4. 14. Больной К, 18 лет. Через 6 Рис. 4. 15. Больной К, 18 лет. Через месяцев после вмешательства.                  один год после вмешательства.

 

Клинический случай 4

Больная Г., 56 лет, обратилась с жалобами на припухлость и диском­форт в области бокового отдела верхней челюсти слева. Со слов, больна око­ло 1,5 лет. На ортопантомограмме в проекции корней 22, 23, 24, 25 определя­ется очаг разрежения костной ткани с четким контуром, размер образования 30х20мм (рис.4.16).

Локальный статус: определяется гиперемия и выбухание слизистой оболочки в проекции корней 22, 23, 24, 25. Пальпация переходной складки и перкуссия зубов 22, 23, 24, 25 безболезненна.

Диагноз: Радикулярная киста верхней челюсти слева.

Лечение. Цистэктомия проведена по общепринятой методике. Пропи­танный кровью пациента материал «Клипдент» гранулы внесен в получен­ный костный дефект, рана изолирована двуслойной мембраной «Биопласт- дент», наложены глухие швы Лавсаном.

Течение послеоперационного периода без особенностей. Швы были сняты на 9-е сутки, пациентка была выписана с улучшением на десятые сутки послеоперационного периода. При выписке дана рекомендация провести эн­додонтическое лечение зуба 14. Контрольная компьютерная томография про­водилась через месяц после вмешательства, через полгода и спустя год после вмешательства.

Рис. 4.16. Больная Г., 56 лет. Рентгенологическая картина до оператив- ного вмешательства.

 

Данные денситометрического измерения, проводимого до оперативно­го вмешательства, были типичны для кистозного образования: в точке один 21 HU, в точке два 22 HU, в точке три 25 HU, в точке четыре 24 HU.

Спустя две недели: точка один- 907 HU, точка два- 81 HU; точка три- 931 HU; точка четыре- 895 HU.

Через месяц после вмешательства: точка один - 872 HU, точка два- 112 HU; точка три- 917 HU; точка четыре- 862 HU (рис.4.17).

Спустя шесть месяцев наблюдается уменьшение размера образования, частичная резорбция остеопластического материала. Участки повышенной плотности чередуются с участками невысокой плотности, соответствующие новообразованной кости. В точке один 1312 HU, в точке два 234 HU, в точке три 598 HU, в точке четыре 1187 HU (рис.4.18).

Спустя один год после оперативного вмешательства наблюдается пол­ное замещение дефекта костной тканью высокой плотности (рис.4.19). В про­екции верхушки корня 24, определяется конгломерат повышенной плотно- сти-нерезорбированный остеопластический материал. Его плотность, по дан­ным денситометрии, близка к 2000 HU, что является очень высоким показа­телем.

Рис. 4.17. Больная Г., 56 лет. Через один месяц после операции

Рис. 4.19. Больная Г., 56 лет. Через один год после операции.

Показатели денситометрического исследования: в точке один 1368 HU, в точке два 601 HU, в точке три 598 HU, в точке четыре 1187 HU.

Исход данного клинического случая благоприятен: костная ткань вос­становлена в полном объеме уже к шестому месяцу исследования.

4.8.     Осложнения при применении материалов

Непосредственные результаты применения остеопластического мате­риала «Биопласт-дент» в форме блоков, наблюдаемые в период нахождения больных на стационарном лечении, были положительными. Также как при использовании «Биопласт-дент» в форме крошки и гранул, отмечалось глад­
кое течение послеоперационного периода, больные раньше контрольной группы начинали полноценно питаться и спать, предъявляли меньшее коли­чество жалоб. Отек, гематома и болезненность в области вмешательства бы­ли незначительными даже в первые сутки, температурная реакция сохраня­лась в субфебрильных значениях первые трое суток, затем приходила в нор­му, рана заживала первичным натяжением, швы были состоятельны и сняты на 7-10 сутки, признаки воспалительной реакции отсутствовали. Больные были выписаны с улучшением.

Однако спустя 45-60 суток трое из восьми прооперированных пациен­тов повторно обратились в стационар с жалобами на дискомфорт и разраста­ния в области оперативного вмешательства, неприятный запах изо рта. Один из пациентов сообщил о самопроизвольном выпадении блока из костного дефекта верхней челюсти.

При осмотре полости рта определялась гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка в области проведении оперативного вме­шательства. Так же определялось наличие свищевого хода с обильными соч­ными грануляциями (рис. 4.21, 4.22), при пальпации обнаруживалось сероз­ное отделяемое с неприятным запахом.

При проведении рентгенологического обследования, визуально воспа­лительных реакций вокруг костного блока не определялось.

При проведении повторного хирургического вмешательства был извле­чен измененный костный блок, окруженный грануляционной тканью, покры­тый фиброзной капсулой, гнойное отделяемое во всех случаях отсутствовало (рис. 4.23). По внешнему виду блок напоминал оформленный остеомиелити­ческий секвестр, имел неприятный запах и был частично лизирован. Извле­ченный блок, вместе с фиброзной капсулой, был отправлен на гистологиче­ское исследование.

 

Рис. 4.21. Свищевой ход и грануляции	Рис. 4.22. Костная полость после
в области удаления блока	оперативного вмешательства
Л*v • -•Я fetf /■'W/ ’ iAl4,oj -• jT* м wSLtti# л* ■.	V >* * - - У1 . г' , У . *.S\ .V-/ £*/> -Ш / V* ^
Рис. 4.23. Внешний вид извлеченного	Рис. 4.24. Извлеченный блок. Окр.
блока «Биопласт-дент».	гематоксилином-эозином, увел.100

 

На обзорных гистологических срезах, окрашенных гематоксилином- эозином, установлено характерное чередование участков полноценной реге­нерации костной ткани, со свойственным этому процессу клеточным соста­вом: в полях зрения большое количество фибробластов, определяется колла­геновые волокна 1-3 типов, единичные в молодые остеоциты находятся в ла­кунах, также определяются новообразованные кровеносные сосуды с эритро­цитами в просвете. Параллельно наблюдается и другое явление: очаги некро­за ткани, большое количествомакрофагов, моноцитов и гистиоцитов в полях зрения свидетельствуют о ходе воспалительного процесса (рис.4.24). Таким образом, участки остеорегенерации чередуются с участками некроза и лизиса

кости.

ГЛАВА 5

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

На современном этапе развития медицины применение остеопластиче­ских материалов является частью ежедневной работы хирурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга. В связи с растущим спросом, ежегодно на ры­нок выходят новые остеопластические материалы, как отечественного, так и импортного производства. По заверениям производителей, выпускаемые ими материалы обладают прекрасным остеорегенераторным потенциалом: выра­женными остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, морфоло­гической архитектоникой, аналогичной таковой в костной ткани человека, включенными в структуры материала факторами стимуляции регенерации.

В тоже время, использование данных материалов далеко не всегда при­водит к ожидаемому положительному результату. В практическом здраво­охранении участились заявления о неблагоприятных исходах применения остеопластических материалов. Некоторые из них можно объяснить погреш­ностями в операционной технике илиневыполнением рекомендаций произво­дителя.

Такие осложнения, как вымывание мелкодисперсного материала из костной полости, смещение инфицирование, пролабация изолирующей мем­браны, инфицирование операционной раны и т.д., как правило, возникают спустя непродолжительное время после проведения оперативного вмеша­тельства.

Другую группу составляютотсроченные неблагоприятные исходы при­менения остеопластических материалов. Прежде всего, следует отметить ре­акцию отторжения имплантата. Она может выражатьсяв отторжении по типу остеомиелитического секвестра, или образовании замыкательной фиброзной капсулы вокруг материала. И в одном и в другом случаем стимулятор реге­нерации кости воспринимается принимающим ложем,как инородное тело и изгоняется из организма или изолируется.

Исходя из вышеуказанных фактов, одной из главных задач нашего ис­следования являлся сравнительный анализ динамики и характера остеореге­нераторных процессов при использованииразличных по составу и происхож­дению остеопластических материалов «Клипдент» и «Биопласт-дент».

С целью наглядного изучения процессов остеорепарации на разных сроках исследования была проведена экспериментальная часть работы. У 36 беспородных белых кроликовискусственно воспроизводились различные де­фекты челюстных костей. В одной группе животных воспроизводится линей­ный дефект нижней челюсти, соответствующий неполному перелому, в дру- гойгруппе формировалась костная полость, соответствующая состоянию по­сле проведения цистэктомии. В зависимости от исследуемой группы, полу­ченные дефекты заполнялисьостеопластическими материалами или кровя­ным сгустком. Использовался синтетический остеопластический материал «Клипдент» в виде гранул сразмером частиц 500- 1000 мкм, представляющий собой комплекс трикальций фосфата и гиалуроновой кислоты. Второй изуча­емый материал «Биопласт-дент» в виде крошки с размером частиц 700- 1000 мкм.Материал на основе костного гидроксиапатита и ксеноколлагена содер­жит в составесульфатированные гликозаминогликаны, является производным костей крупного рогатого скота.

Кролики выводились из эксперимента на 14 и 28 сутки. В качестве оценочных критериев использовали гистоморфологические характеристики различных этапов формирования костной ткани.

Сопоставляя интенсивность и качество остеорегенераторных процессов в костной ране на 14 и 28 сутки во всех исследуемых группах, был сделан вывод о выраженности эффекта примененных в эксперименте остеопласти­ческих материалов.

При изучении препаратов на 14 сутки регенерации был сделан вывод о том, чтопри использовании остеопластических материалов в обеих опытных группах «Клипдент», «Биопласт-дент»наблюдалась аналогичная интенсив­ность остеорегенераторных процессов,опережающая группу биоконтроля на 5-7 суток. Об этом свидетельствует обилие формирующихся кровеносных сосудов, из которых третья часть сформированоокончательно, усиление тинкториальной плотности аморфного вещества, обилие сгруппированных тяжей грубоволокнистой ткани, преобладание формирующихся остеоцитов (60%) над остеокластами (10%), начало погружения остеобластов в костные лакуны. Также вопытных препаратах на 14 сутки определялись признаки начала ключевого этапа остеорегенерации- формирования коллагенового матрикса в виде единичныхучастков коллагеновых волокон III типа. В пре­паратах биоконтроля на 14 сутки регенерации происходит лишь активный синтез аморфного вещества, фазапредшествующаяформированию коллагено­вых волокон. Тип метахромазии в опытных образцах «Клипдент», «Био- пласт-дент» также свидетельствует о наличии активных регенераторных процессов.

В препарате «Биопласт-дент» наблюдалось увеличение на 22-25% чис­ла метахромазированных тканевых базофилов по сравнению с контролем, а применение «Клипдент» вызывало увеличение количестватучных клеток не более чем на 10% по сравнению с контрольной группой. Таким образом, уже на 14 сутки было установлено, что применение модификаторов регенерации вызывало рост Р-метахромазии, но «Биопласт-дент» способствовал этому ин­тенсивнее.

Интенсивность накопления нейтральных гликопротеинов свидетель­ствует о степени формирования аморфного вещества. Так при обычном тече­нии процесса регенерациик 14 суткам накопление не превышает 3-4 единиц оптической плотности, а к 28 суткам стремится к 5 единицам.

Ретикулиновые волокна являются основным составляющим компонен­том стромы аморфного вещества и создают каркас для развивающихся кле­ток регенерации костных структур.

В норме на 14 сутки за счет начала формирования коллагеновой стро­мы идет «созревания» волокон из проретикулинового белка. При этом начи­нают преобладать синтетические компоненты в аморфном веществе, что под­тверждается усилением тинкториальных свойств окрашенных микропрепара­тов.

На 14 сутки в группе применения «Биопласт-дент» наблюдалось уси­ление рисунка развивающихся ретикулиновых волокон, т.е. установлено опе­режение процесса регенерации на 6-7 суток (что подтверждалось описанны­ми ранее методиками), аморфное вещество вокруг волокон усилено и струк­турировано - т.е. идет процесс созревание волокон. Подобная картина наблюдалась и в другой экспериментальной группе, но с менее интенсивно­стью окрашивания аморфного вещества.

Г иалуроновая кислота является специфичным катализатором регенера­тивных процессов как в соединительной ткани (и как следствие - и в костной соответственно). В нормальных условиях регенерации она начинает накап­ливаться после 10 суток заживления, и достигает максимума к 30-35 суткам (в некоторых индивидуальных случаях этот срок сдвигается на несколько су­ток в обе стороны).

В условиях эксперимента, уже на 14 сутки независимо от используемо­го вещества, гиалуроновая кислота в большей степени расположена в мат­риксе стромы, а не вблизи сосудов, т.е. наблюдаем клеточную синтетическую активность искомого вещества, что, безусловно, свидетельствует об актив­ных процессах регенерации уже на данном сроке (опережение более чем на 5-7 суток по сравнению с контролем.

На 28 сутки уже практически полностью (80-85% основной площади) сформированы участки коллагеновых волокон III и IV типов, опять-таки независимо от фракции использованного модификатора. Такое состояние костной ткани опережает нормальное заживление более чем на 5 суток и мо­жет свидетельствовать об ускоренных процессах регенерации в эксперимен­те, причем привизуализации можно говорить о том, что «Биопласт-дент» полностью рассасывается в просвете восстанавливающийся ткани.

На 28 сутки независимо от использованного вещества и формы суб­станции наблюдалась тотальная Р-метахромазия тучных клеток, что свиде­тельствует об активных процессах регенерации, опережающих нормальное течение более чем на неделю.

На 28 сутки эксперимента в норме накопление нейтральных гликопро­теинов происходит умеренно, т.к. нет полностью сформированного матрикс­ного аппарата, а сосуды микроциркуляции еще полностью не справляются со своими основными задачами. В ходе проведения эксперимента на 28 сутки

НГП уже значительно распределены по матриксу, что подтверждается уси­ленным образованием коллагена III и IV типа.

Ретикулиновые волокна являются основным составляющим компонен­том стромы аморфного вещества и создают каркас для развивающихся кле­ток регенерации костных структур.

На 28 сутки проводимого нами эксперимента мы уже полностью видим сформированную картину нормального процесса регенерации: ретикулин преобладает в зоне лакун остеобластов независимо от группы эксперимента.

На 28 сутки эксперимента процесс синтеза гиалуроновой кислоты был настолько активен, что сами клетки не были различимы в микропрепаратах. В норме такого процесса ни разу не наблюдалось (в доступных исследовани­ях), но в экспериментальных работах такие процессы описывались и свиде­тельствовали о том, что процессы заживления (регенерации) соединительной (костной ткани) были усилены. В итоге установлено, что процесс регенера­ции ускорялся на 4-6 суток независимо от использованного вещества и сте­пени его дисперсии.

Таким образом, морфологическое исследование процесса регенерации костной ткани дает возможность сделать следующие выводы.

Макроскопически: скорость резорбции остеопластического материала «Биопласт-дент» соотносима со скоростью регенерации кости, что является оптимальным показателем. Материал «Клипдент» как на 14, так и на 28 сут­ки эксперимента находился в неизмененном виде, что говорит о длительном периоде резорбции этого синтетического материала, и значительном несоот­ветствии этого параметра со скоростью остеорегенерации.

Регенерация микроциркуляторного русла в случае использования остеопластических материалов была более выражена как по качественным (зрелость кровеносных сосудов), так и по количественным (число новообра­зованных сосудов в поле наблюдения) параметрам.

В целом, опережая показатели контрольной группы на 3-5 суток, боль­шее влияние на процесс формирования костных лакун и погружения в них остеоцитов имел остеопластический материал «Биопласт-дент», ускоряя ход процесса в среднем на 6-8 суток. Коллагеновый каркас формировался уже на 6-8 сутки эксперимента, что опережало нормальный процесс на 5-7 суток.

Таким образом, проведенные морфологические исследования могут свидетельствовать об ускорении процессов регенерации по сравнению с нор­мальным течением на 6-7 суток независимо от применяемых модификаторов процесса.

Не вызывает сомнений, что оба использованных остеопластических материала при внесении в искусственно воспроизведенный дефект способ­ствуют стимуляции процессов остеорепарации, что выражается в более ран­нем и интенсивном прорастании дефекта сосудами микроциркуляторного русла и, в целом, построении и созревании новых костных структур. Как по­казывают данные морфологии, интенсивное новообразование костной ткани идет в непосредственной близости гранул остеопластического материала,что также свидетельствует о выраженных остеоиндуктивных свойствах обоих подсаженных материалов. Однако оптимальные результаты получены при использовании материала «Биопласт-дент»,который содержит костный ксе- ноколлаген, гидроксиапатит и хонроэтилсульфаты, и обладает высокой био­резорбцией.

Синтетический материал «Клипдент», представляющий собой ком­плекс трикальций фосфата с гиалуроновой кислотой, обладает значительно меньшей скоростью резорбции, чем «Биопласт-дент», что тормозит вторич­ную перестройку новообразованного костного вещества. Несмотря на выше­указанный факт, оба испытанных в эксперименте материала обладают выра­женными остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, оказывая стимулирующее действие на процессы остеорегенерации, и могут быть ре­комендованы к использованию в клинической практике.

Таким образом, по результатам проведенного эксперимента, можно ре­комендовать остеопластические материалы «Клипдент» и «Биопласт-дент» для использования в клинической практике.

В клинической части работы изучались эффективность материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» при лечении переломов челюстей и кист челю­стей, а также дефектов кости после удаления ретинированных зубов мудро­сти. Лечение и обследование больных осуществлялось на базе кафедры че­люстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко и отделения челюстно­лицевой хирургии №2 ОКБ №1города Воронежа.

Все больные были разделены на две группы, в первой применялся ма­териал «Клипдент», во второй «Биопласт-дент». Каждая из групп, в свою очередь, была разделена на четыре подгруппы на основании нозологической формы заболевания. Первую подгруппу составляли 20 больных с переломами нижней челюсти в области тела или угла. Во второй подгруппе состояли 20 больных с кистами верхней челюсти, в третьей - 25 больных с кистами ниж­ней челюсти. В четвертой подгруппе состояли 17 больных с ретинированны­ми зубами мудрости.

Контрольную группу составляли пациенты, у которых послеопераци­онный костный дефект заполнялся кровяным сгустком. Обследование каждо­го больного проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, сбор анамнеза, с выяснением сопутствующей патологии или других факто­ров, способных оказать влияние на течение процессов остеорепарации. Боль­ным также проводились стандартизированное лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вы­яснялась группа крови и резус-фактор, наличие вирусного гепатита и СПИ­Да, снималась кардиограмма. Составлялся план лечения и последующего об­следования.

Для анализа и сопоставления результатов лечения у пациентов всех групп проводилось рентгенологическое обследование и интересующей обла­сти лицевого скелета до операции на 3-е, 14-е сутки, 3-й, 6-й месяц и спустя год после оперативного лечения.

В результате клинических исследований, спустя 6 месяцев и год после оперативного лечения больных с кистами верхней и нижней челюстей, без использования остеопластических материалов, было установлено в той или иной степени выраженное замещение дефекта челюстей костной, а в отдель­ных случаях фиброзной тканью. Однако, даже при самом лучшем исходе, полного восстановления костной ткани дефекта ни в одном из наблюдаемых случаев не определялось. Спустя год после проведения вмешательства на рентгенограмме в большинстве случаев определялось округлое образование с нечетким контуром, по плотности уступающее окружающей костной ткани, по периферии наблюдались новообразованные костные балочки, в центре ткань, по плотности соотносимая с хрящевой.

Величина костного дефекта зависит от размера образования до опера­ции. В отдельных случаях с неблагоприятным клиническим исходом по ис­течении годового срока, определяли костный дефект с четкими границами, представляющий собой соединительнотканные рубцовые образования и транссудат.

Таким образом, сделан вывод, что проведение оперативного вмеша­тельства по классической технологии, без использования модификаторов остеорепарации, приводит к восстановлению костной ткани в области дефек­та, однако регенераторные процессы идут медленно и не всегда восстановле­ние костной ткани происходит в должном объеме.

При применении остеопластических материалов следует обращать внимание не только на их состав, дисперсность и качественные характери­стики, но и на такие особенности принимающего ложа, как характер повре­ждения, размер образования, плотность костной ткани окружающей дефект и особенности метаболизма в ней.

Таким образом, оптимальный результат использования остеопластиче­ских материалов будет достигнут при заблаговременном составлении плана лечения, с учетом особенностей данного клинического случая и индивиду­ального подбора стимулятора остеорегенерации.

Итак, материал «Биопласт-дент» обладает следующими возможностя­ми:

1 .уменьшает послеоперационный отек за счет наличия СГ АГ;

2.обладает противовоспалительным эффектом за счет связывания ре­цепторов макрофагов;

3.    уменьшает послеоперационную боль в ране;

4 в значительной степени увеличивает скорость и качество (временные и количественные показатели) заполнения дефекта костной тканью;

5. изолирует костный дефект от слюны и микрофлоры полости рта, особенно при использовании изолирующей мембраны;

6.   обеспечивает устойчивость функциональной нагрузке у зубов, гра­ничащих с дефектом;

7 позволяет предотвратить вторичные невриты и невралгии ветвей тройничного нерва, связанные с пережатием ствола нерва рубцовой тканью;

8. позволяет сократить временной промежуток между удалением зуба с кистой и постановкой имплантата.

Таким образом, широкое использование в практике хирурга- стоматолога остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» компании «ВладМиВа» оправдано, позволяет улучшить как непосредствен­ные, так и отдаленные результаты хирургического лечения внутрикостных образований челюстей, облегчить больным течение послеоперационного пе­риода, уменьшить сроки их нахождения в стационаре и последующей реаби­литации, сократить период восстановления костной ткани для постановки имплантатов, а также минимизировать риск послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1.   Остеопластические материалы отечественного производства «Клип­дент», «Биопласт-дент» продемонстрировали выраженные остеоиндуктив­ные свойства, способность стимулировать процессы регенерации при заме­щении дефектов челюстных костей в условиях эксперимента.

2.   При хирургическом лечении кист челюстей, замещении дефектов по­сле удаления ретинированных третьих моляров нижней челюсти применение остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» способствует образованию полноценного костного регенерата и благоприятному течению послеоперационного периода. Использование остеопластических материалов в хирургичеком лечении переломов челюстей показано для замещения плос­костных, мелкооскольчатых переломов, исключая транспозиционное разме­щение материала между фрагментами нижней челюсти.

3.   Использование в клинической практике хирургического лечения пе­реломов нижней челюсти, ретинированных третьих моляров нижней челю­сти, кист челюстей современных остеопластических материалов «Клипдент», «Биопласт-дент» сопровождается отчетливой положительной динамикой клинических проявлений с характерным сокращением продолжительности стационарного лечения и сроков временной нетрудоспособности.

4.   Различия в структуре и происхождении исследуемых материалов, ре­зультаты экспериментального исследования, дают основание считать мате­риал «Биопласт-дент» универсальным средством, обладающим выраженным остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, предопределяющи­ми клиническую эффективность и минимизацию осложнений.

5.   Разработаны методические рекомендации и определены показания к дифференцированному применению остеопластических материалов «Клип- дент», «Биопласт-дент» в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматоло­гии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.               При хирургическом лечении кист челюстных костей, ретенции третьего нижнего моляра, оправдано применение остеопластических матери­алов отечественного производства «Клипдент», «Биопласт-дент», стимули­рующих остеорегенераторные процессы с образованием полноценного кост­ного регенерата, предупреждающие возникновение осложнений воспали­тельного характера и атрофии костной ткани в зоне проведения хирургиче­ского вмешательства.

2.               Применение остеопластических материалов в случае оскольча­тых переломов челюстей с плоскостным дефектом костной ткани и исключе­нием помещения материала между фрагментами челюсти.

3.               Использование остеопластического материала «Биопласт-дент» предпочтительно в форме «крошки» и «чипсов», исключая форму «блоков» и материал «Клипдент» для замещения дефектов значительных размеров (бо­лее 2 см в диаметре), а так же при операциях на нижней челюсти, где костная ткань восстанавливается более длительно, ввиду плотности ее структуры.

Список использованной литературы

1.           Абу Бакер К.Ф. Применение биорезорбируемой мембраны «Пародон- кол» для оптимизации заживления дефекта челюсти после цистэктомии (клинико-эксперим. исслед.) : автореф. дис. ... канд. мед.наук / К.Ф. Абу Бакер. - Москва, 2001. - 23 с.

2.           Андреев С.А. Совершенствование методов ретенции у пациентов со скученным положением зубов : дис. ... канд. мед.наук / С.А. Андреев. - Воронеж, 2011. - 124 с.

3.           Аснина С.А. Одонтогенные кисты челюстей : учеб.пособие / С.А. Асни- на. - Москва : Практическая медицина, 2012. - 72 с.

4.           Афанасьев В.В. Травматология челюстно-лицевой области : учеб.пособие / В.В. Афанасьев. - Москв : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 256 с.

5.           Бадалян В.А. Хирургическое лечение периацакальных деструктивных изменений с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита : автореф. дис. ... канд. мед.наук / В.А. Бадалян. - Москва, 2000. - 21 с.

6.           Бажутова И.В. Сравнительный анализ применения остеопластических материалов при хирургическом лечении больных пародонтитом : авто- реф. дис. ... канд. мед.наук / И.В. Бажутова. - Москва, 2006. - 22 с.

7.           Байрамуков Х.Х. Лечение околокорневых кист челюстей человека (кли- нико-эксперим.исследование) : дис. ... канд. мед. наук / Х.Х. Байрамуков. - Ставрополь, 2002. - 130 с.

8.           Байтус Н.А. Синтетические остеопластические препараты на основе гидроксиапатита в стоматологии / Н.А. Байтус // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2014. - Т. 13, № 3. - С. 29-34.

9.           Барков В.Н. Экспериментально-морфологическое обоснование приме­нения нейропептидов и деминерализованного костного матрикса при лечении больных с кистами челюстей : автореф. дис. ... канд. мед.наук / В.Н. Барков. - Оренбург, 2004. - 19 с.

10.      Бармин В.В. Морфологические аспекты репаративного остеогенеза при переломах нижней челюсти на фоне хронического эндотоксикоза (экс­периментальное исследование) : автореф. дис. ... канд. мед.наук / В.В. Бармин. - Волгоград, 2008. - 22 с.

11.      Беззубов А.Е. Сравнительная оценка применения костнопластических материалов для замещения дефектов челюстей (клинико­экспериментальное исследование) : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.Е. Беззубов. - Самара, 2010. - 20 с.

12.      Белозеров М.Н. Оценка остеопластических свойств различных биоком­позиционных материалов для заполнения дефектов челюстей : автореф. дис. ... канд. мед.наук / М.Н. Белозеров. - Москва, 2004. - 23 с.

13.      Бозо И.Я. Новые тренды разработок остеопластических материалов / И.Я. Бозо, Е. Филоненко, Р.В. Деев // DentalFornm. - 2012. - № 3. - С. 19­20.

14.      Болонкин О.Н. Совершенствование методов лечения больных с ретенци­ей нижних третьих моляров : автореф. дис. ... канд. мед.наук / О.Н. Бо­лонкин. - Самара, 2013. - 22 с.

15.      Бочарова И.Г. Восстановление костной ткани альвеолярного отростка при перфорации верхнечелюстного синуса в условиях направленной тканевой регенерации : дис. ... канд. мед.наук / И. Г. Бочарова. - Курск, 2008. - 139 с.

16.      Бычков А.И. Значение выраженности микрорельефа поверхности остео­пластического материала для оптимальной адгезии остеогенных стро­мальных клеток-предшественников / А.И. Бычков, А.С. Иванов // DentalFornm. - 2012. - № 1. - С. 13-16.

17.      Бычков А.И. Использование нового остеопластического материала в условиях хронического воспалительного процесса в области верхней и нижней челюстей / А.И. Бычков, А.С. Иванов // DentalFornm. - 2011. - № 3. - С. 31-32.

18.      Бычков А.И. Применение модифицированного остеопластического ма­териала в условиях хронического воспалительного процесса в области альвеолярных отростков челюстей / А.И. Бычков, А.С. Иванов // Dental- Forum. - 2011. - № 5. - С. 19-20.

19.      Волков А.В. Гистоморфометрия костной ткани в регенеративной меди­цине / А.В. Волков, Г.Б. Большакова // Клиническая и эксперименталь­ная морфология. - 2013. - № 3 (7). - С. 65-72.

20.      Володина Д.Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения остеопластического материала на основе костного недеминерализован­ного коллагена насыщенного сульфатированными гликозаминогликана- ми в хирургической стоматологии : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Д.Н. Володина. - Москва, 2008. - 26 с.

21.      Гаскин Д.В. Клинико-экспериментальное обоснование показаний к при­менению остеопластических материалов Bio-oss и Cerasorb в комплекс­ном лечении хронического генерализованного пародонтита : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Д.В. Гаскин. - Москва, 2006. - 27 с.

22.      Генные технологии в костной реконструкции / Р.В. Деев [и др.] // Пла­стическая хирургия и косметология. - 2013. - № 4. - С. 576-581.

23.      Глотова А.А. Использование остеопластического материала на основе антиоксиданта «Тиофан» для замещения дефекта костной ткани :автореф. дис. ... канд. биол. наук / А.А. Глотова. - Саранск, 2012. - 25 с.

24.      Гребенникова И.П. Пластика ограниченных дефектов челюстей стиму­лятором остеогенеза и синтетической костью : автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.П. Гребенникова. - Москва, 2006. - 27 с.

25.      Гурин А.Н. Сравнительная оценка влияния различных остеопластиче­ских материалов на основе фосфатов кальция на заживление костных дефектов : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.Н. Гурин. - Москва, 2009. - 24 с.

26.      Динамика формирования костной ткани у крыс под действием нового остеопластического материала «Norian» / А.А. Орлов [и др.] // Патоло­гическая физиология и экспериментальная терапия. - 2013. - № 1. - С. 61­64.

27.      Долинер М.Э. Перспективы использования морфогенетического белка кости в составе остеопластического материала для ускорения остеоин­дукции / М.Э. Долинер, А.И. Бычков, А.И. Ситдикова // DentalFornm. - 2013. - № 4 (50). - С. 20-23.

28.      Дробышев А.Ю. Экспериментальное обоснование и практическое при­менение отечественных биокомпозиционных материалов при костно­восстановительных операциях на челюстях : автореф. дис. ... д-ра мед.наук / А.Ю. Дробышев. - Москва, 2001. - 43 с.

29.      Елькова Н.Л. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пародонтитов с использованием остеопластических материалов / Н.Л. Елькова, Н.В. Заварзина // Актукальные вопросы высшего образования, теории и практики современной стоматологии / И.Э. Есауленко [и др.]. - Воронеж, 2002. - С. 110-113.

30.      Ефимов Ю.В. Сравнительная оценка эффективности использования пре­парата "Bio-oss" и аутогенного тромбоцитарного геля при хирургиче­ском лечении хронического пародонтита / Ю.В. Ефимов, И.Ф. Алехано- ва, Е.Е. Васенев // Лекарственный Вестник.- 2010. - Т. 5, № 5(37). - С. 27-31.

31.      Иванов А.С. Использование нового остеопластического материала при условии хронического воспалительного процесса в области верхней и нижней челюстей : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.С. Иванов. - Москва, 2013. - 21 с.

32.      Изучение биологических свойств нового остеопластического материала на основе недеминерализованного коллагена, содержащего фактор роста эндотелия сосудов при замещении костных дефектов / А.А. Мураев [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2012. - № 1. - С. 21-26.

33.      Инъекционный биорезорбируемый кальцийфосфатный материал для восстановления дефектов костной ткани -клипдент-цем. Часть I : Разра­ботка и лабораторный анализ / В.Ф. Посохова [и др.] // Институт стома­тологии. - 2012. - Т. 1, № 54. - С. 126-127.

34.      Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и кист че­люстей / А.К. Иорданишвили. - Санкт-Петербург :Нордмед-Издат, 2000.

-       224 с.

35.      Исмоилов А.А. Регенеративно-реставрационная терапия воспалительно­деструктивных заболеваний пародонта с использованием остеопласти­ческих материалов : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.А. Исмоилов. - Москва, 2007. - 27 с.

36.      Исследование invivo трехкомпонентного резорбируемого кальцийфос­фатного костного цемента на основе трикальцийфосфата / В.Е. Мамонов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2014.

-       № 1. - С. 72-77.

37.      Исследование матриксных свойств, биосовместимости и остеопластиче­ских потенций композиционных материалов на основе полилактоглико­лида и гранул скелета натуральных кораллов различной дисперсности / Н.С. Сергеева [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2013. - № 4. - С. 17-23.

38.      Исследование посттравматической регенерации костной ткани при ис­пользовании препарата «коллапан» и остеопластического материала на основе антиоксиданта тиофана в сравнительном аспекте / А.А. Руднева [и др.] // Биологическая наука и образование в педагогических вузах : материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. - Москва, 2011. - С. 92-98.

39.      Калмин О.В. Оценка эффективности применения резорбируемой мем­браны «вiо-gidе» с хитозаном различной толщины в сочетании с остео­пластическим материалом «вiо-оss» для лечения дефектов костной ткани / О.В. Калмин, Ю.М. Володина, Д.В. Никишин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 2 (30). - С. 34-47.

40.      Кирилова И.А. Изучение остеоиндуктивных свойств новых костнопла­стических материалов / И.А. Кирилова, В.Т. Подорожная // Травматоло­гия и ортопедия. - 2008. - № 1. - С. 71-73.

41.      Кирилова И.А. Костная ткань как основа остеопластических материалов для восстановления костной структуры / И.А. Кирилова // Хирургия по­звоночника. - 2011. - № 1. - С. 68-74.

42.      Кириченко В.Н. Влияние остеопластических материалов на течение вос­становительных процессов в отдаленные сроки после хирургического лечения пародонтита / В.Н. Кириченко, С.Г. Безруков, Н.В. Марченко // Крымский терапевтический журнал. - 2013. - № 1. - С. 46-49.

43.      // Крымский терапевтический журнал. - 2010. - Т. 1, № 2 (15). - С. 69-73.

44.      Клинические и морфологические критерии механизмов перелома ниж­ней челюсти / Н.Г. Коротких [и др.] // Актуальные проблемы современ­ной стоматологии : материалы науч. - практ. конф., посвящ. 25-летию стомат. фак. ИГМА. - Ижевск, 2005. - С. 147-149.

45.      Комплексный подход к профилактике и лечению воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти / Н.Г. Коротких [и др.] // Новое в теории и практике стоматологии : сб. науч. раб. - Став­рополь, 2003. - С. 319-325.

46.      Коротеев А.А. Экспериментальное обоснование применения нового остеопластического геля на основе коллагена и гидроксиапатита с не­коллагеновыми белками кости для заполнения костных дефектов челю­стей : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.А. Коротеев. - Москва, 2007. - 26 с.

47.      Коротких Н.Г. Аспекты челюстно-лицевой хирургии и пластических операций / Н.Г. Коротких // Дружба. Frendschaft. - Воронеж, 2006. - С. 73-83.

48.      Коротких Н.Г. Использование остеопластических материалов в ком­плексном лечении перфоративных верхнечелюстных синуситов : ме- тод.пособие по хирургической стоматологии / Н.Г. Коротких, О.В. Лазу- тиков, О.Е. Ларина. - Воронеж, 2002. - 13 с.

49.      Коротких Н.Г. Остеорегенераторная активность биологически активной пленки при воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти в эксперименте / Н.Г. Коротких, И.В. Степанов // Стимуляция регенерации в хирургии : метод.указания. - Воронеж, 2005. - С. 66-75.

50.      Коротких Н.Г. Применение биологически активной пленки в комплекс­ной терапии воспалительных осложнений переломов нижней челюсти / Н.Г. Коротких, О.В. Лазутиков, И.В. Степанов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2002. - Т. 1, № 2, Спец. вып. : Стоматология. - С. 185-186.

51.      Костные кальций-фосфатные цементы, применение в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А.Н. Гурин [и др.] // Стомато­логия. - 2011. - Т. 90, № 5. - С. 64-72.

52.      Котова-Лапоминская Н.В. Применение стеклокристаллического остео­пластического материала «Биосит СР-Элкор» в хирургической и ортопе­дической стоматологии : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Н.В. Котова- Лапоминская. - Санкт-Петербург, 2006. - 22 с.

53.      Кривуля С.С. Сравнительный клинический и патоморфологический ана­лиз остеопластических материалов натурального (bio-oss) и синтетиче­ского (cerasorb) происхождения / С.С. Кривуля, Д.В. Гаскин // Стомато­логия для всех. - 2006. - № 2. - С. 18-21.

54.      Кузнецов Г.В. Применение биокомпозиционного материала «Алломат­рикс-имплант» в сочетании со стромальными остеогенными клетками- предшественниками при реконструктивных операциях на альвеолярных отростках челюстей : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Г.В. Кузнецов. - Москва, 2004. - 23 с.

55.      Кузьминых И.А. Хирургическое лечение радикулярных кист с использо­ванием биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» и фиб­рина, обогащённого тромбоцитами : автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.А. Кузьминых. - Пермь, 2008. - 22 с.

56.      Курдюмов С.Г. Тенденции в конструировании тканеинженерных систем для остеопластики / С.Г. Курдюмов, К.С. Десятниченко // Гены и клетки. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 62-68.

57.      Лекишвили М.В. Свойства остеопластических материалов, импрегниро- ванных сульфатированными гликозаминогликанами / М.В. Лекишвили, М.Г. Васильев // Трансплантология. - 2013. - № 1. - С. 10-17.

58.      Литвиненко А.Н. Дентальная имплантация при недостаточном объеме костной ткани альвеолярной части нижней челюсти : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.Н. Литвиненко. - Москва, 2005. - 24 с.

59.      Ловчикова М.В. Bondbone™ при аугментации альвеолярных гребней че­люстей / М.В. Ловчикова, И.Ю. Петров, В.В. Хачикян // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 20, № 2. - С. 239-240.

60.      Малышев В.А. Переломы челюстей. - 2-е изд., перераб. / В.А. Малышев, Б.Д. Кабаков. - 2-е изд., перераб. - СПб. : СпецЛит, 2005. - 223 с.

61.      Малышева Н.А. Особенности оценки состояния репаративного остеоге­неза при устранении дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти / Н.А. Малышева, А.М. Панин, Т.П. Вавилова // DentalForum. - 2012. - № 5. - С. 92.

62.      Мальгинова И.С. Экспериментальное исследование регенераторных процессов в дефектах челюстной кости при использовании остеопласти­ческого материала Гапкол с гиалуроновой кислотой и хондроитин - сульфатом : автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.С. Мальгинова. - Москва, 2005. - 25 с.

63.      Махова Ф.М. Сравнительная эффективность применения отечественных остеопластических материалов «Биоматрикс» и «Остеоматрикс» в ком­плексном лечении пародонтита : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Ф.М. Махова. - Москва, 2008. - 25 с.

64.      Мельник Е.А. Оценка использования аутологичных стромальных клеток жировой ткани при хирургическом лечении кистозных образований че­люстей : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Е.А. Мельник. - Ставрополь, 2011. - 22 с.

65.      Михалев П.Н. Экспериментально-клиническое обоснование выбора остеопластических материалов при различных методах аугментации альвеолярных отростков челюстей : автореф. дис. ... канд. мед.наук / П.Н. Михалев. - Казань, 2012. - 19 с.

66.      Мкртчян Г.В. Опыт применения остеопластического материала нового поколения на основе тканеинженерных технологий в хирургической стоматологии / Г.В. Мкртчян // DentalForum. - 2011. - № 3. - С. 89.

67.      Мкртчян Г.В. Применение остеопластического материала нового поко­ления при устранении дефектов челюстных костей (экспериментально­клиническое исследование) : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Г.В. Мкртчян. - Москва, 2012. - 25 с.

68.      Модина Т.Н. Влияние композиционных материалов на регенерацию костной ткани в условиях экспериментального костного дефекта / Т.Н. Модина, И.С. Маклакова, И.С. Круглова // Пародонтология. - 2013. - Т. 18, № 4 (69). - С. 23-27.

69.      Модина Т.Н. Применение синтетического гидроксиапатита при закры­тии костных дефектов в амбулаторной хирургии. Экспериментальное и клиническое исследования / Т.Н. Модина, И.С. Маклакова // Пародонто­логия. - 2012. - Т. 17, № 1. - С. 47-51.

70.      Морфологическое исследование динамики замещения костного цемента noriancrs ® fastsettmdenovo костной тканью на модели направленной остеоинтеграции нижней челюсти у крыс CD / М.Х. Диланян [и др.] // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2012. - № 4. - С. 113-116.

71.      Направленная регенерация костной ткани с использованием барьерной мембраны на основе альгината натрия и октакальциевого фосфата / А.Н. Гурин [и др.] // Гены и клетки. - 2013. - Т. 8, № 4. - С. 70-77.

72.      Насибуллин А.М. Разработка алгоритма применения остеопластических материалов в клинике челюстно-лицевой хирургии / А.М. Насибуллин // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - № 2. - С. 161a-161.

73.       Никулина О.М. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы, с остеопластическим материалом, в комплексном лечении пародонтита (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. ... канд. мед.наук / О.М. Никулина. - Москва, 2010. - 24 с.

74.       Обоснование применения биоинертных материалов при лечении боль­ных с дефектами челюстей / Г.И. Рогожников [и др.] // Уральский меди­цинский журнал. - 2009. - № 5. - С. 64-68.

75.       Овчаренко Е.С. Опыт применения остеопластического материала «Кол- лапан-Л» в хирургическом лечении воспалительных заболеваний паро- донта / Е.С. Овчаренко, С.В. Мелехов, Л.Б. Чумак // Пародонтология. - 2009. - № 1. - С. 53-56.

76.       Октакальций фосфат, метастабильная фаза минерализации биологиче­ских апатитов / А.Н. Гурин [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 2012. - № 3. - С. 4-8.

77.       Оптимизация предимплантологической подготовки альвеолярной лунки удаленного зуба с помощью отечественного материала «Gamalant™- паста-форте плюс» / Ю.М. Магамедханов [и др.] // Российский стомато­логический журнал. - 2012. - № 6. - С. 14-15.

78.       Опыт комбинированного использования современных остеопластиче­ских материалов при хирургическом лечении горизонтальных дефектов альвеолярного отростка у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (предварительные результаты) / И.М. Макеева [и др.] // Паро­донтология. - 2009. - № 3. - С. 25-31.

79.       Особенности костной репарации в зоне инфицированной костной раны при использовании остеопластических материалов и клеточной транс­плантации / А.Г. Попандопуло [и др.] // Вестник неотложной и восстано­вительной медицины. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 245-250.

80.       Особенности регенерации костной ткани в условиях применения остео­пластического материала на экспериментальной модели костной гной­ной раны / С.Н. Бугров [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2014. - № 2. - С. 57-63.

81.       Особенности регенерации костной ткани при использовании различных остеопластических материалов в эксперименте / Д.А. Трунин [и др.] // Стоматология. - 2008. - Т. 87, № 5. - С. 4-8.

82.       Остеопластические препараты нового поколения «Гамалант», содержа­щие факторы роста и регенерации костной ткани / М.С. Бартов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии. - 2012. - № 2. - С. 21-25.

83.       Оценка биосовместимости и биорезорбируемостикальций-фосфатного материала для восстановления дефектов костной ткани - клипдент-цем.

Часть II : Доклинические исследования / В.Ф. Посохова [и др.] // Инсти­тут стоматологии. - 2012. - Т. 2, № 55. - С. 96-97.

84.      Павлов С.А. Изучение маркёров остеогенеза регенераторов костной тка­ни челюстей после имплантации остеопластических материалов : авто- реф. дис. ... канд. мед.наук / С.А. Павлов. - Москва, 2011. - 22 с.

85.      Панин А.М. Новое поколение биокомпозиционных остеопластических материалов (разработка, лабораторно-клиническое обоснование, клини­ческое внедрение) : автореф. дис. ... д-ра мед.наук / А.М. Панин. - Москва, 2004. - 48 с.

86.      Патлатая Н.Н. Замещение костных дефектов челюстей с использованием костно-пластического материала "Бол-хитал" : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Н.Н. Патлатая. - Красноярск, 2012. - 22 с.

87.      Патлатая Н.Н. Опыт применения «бол-хитала» - нового материала для оптимизации остеогенеза в стоматологии / Н.Н. Патлатая, А.А. Левенец, И.Н. Большаков // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - Т. 59, № 5. - С. 84-86.

88.      Переломы нижней челюсти. Диагностика, лечение, профилактика воспа­лительных осложнений : метод.пособие по хирургической стоматологии / Н.Г. Коротких [и др.]. - Воронеж, 2002. - 27 с.

89.      Пищинский И.А. Средства для оптимизации остеогенеза в стоматоло­гии: область применения, актуальность проблемы и перспективы разра­боток и внедрения новых препаратов / И.А. Пищинский // Медицинский журнал. - 2004. - № 4 (10). - С. 72-74.

90.      Предимплантологическая подготовка альвеолярной лунки удаленного зуба с использованием отечественного материала Gamalant^-паста- форте плюс / В.Н. Олесова [и др.] // Фарматека. - 2013. - № 5. - С. 28-30

91.      Применение неколлагеновых белков кости в составе остеопластического материала гапкол, модифицированного вакуумной обработкой, для оп­тимизации регенерации челюсти в эксперименте / А.И. Воложин [и др.] // Стоматология. - 2008. - Т. 87, № 3. - С. 4-8.

92.      Применение препарата коллапан при зубосохраняющих операциях / С.А. Лобанов, Д.В. Усиков // Институт стоматологии. - 2010. - Т. 4, № 49. - С. 38-39.

93.      Раад З.К. Остеопластическое замещение дефектов челюстей при лечении одонтогенных кист / З.К. Раад, Т.В. Веселова, А. Биаби // Институт сто­матологии. - 2014. - № 2 (63). - С. 36-39.

94.      Разработка препаратов нового поколения для эффективной регенерации костной ткани / А.Л. Гинцбург [и др.] // Лечение и профилактика. - 2011. - № 1. - С. 80-84.

95.      Ревазова З.Э. Клиническое применение биоматериала «Остеопласт-к» в лечении деструктивных форм периодонтита / З.Э. Ревазова, Т.А. Катиева // ЭндодонтияToday. - 2007. - № 1. - С. 25-26.

96.      Рубникович С.П. Костные трансплантаты и заменители для устранения дефектов и аугментации челюстных костей в имплантологии и перио­донтологии / С.П. Рубникович, И.С. Хомич // Стоматолог. - 2014. - № 1 (12). - С. 77-86.

97.      Середа И.В. Остеопластические материалы в стимуляции репаративных потенций соединительной ткани у животных / И.В. Середа // Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные. - 2007. - № 4. - С. 17-19.

98.      Сирак С.В. Клинико-экспериментальное использование остеопластиче­ских материалов в сочетании с электромагнитным излучением для уско­рения регенерации костных дефектов челюстей / С.В. Сирак, И.Э. Кази- ева, А.К. Мартиросян // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5-2. - С. 389-393.

99.      Сирак С.В. Экспериментальное обоснование применения остеопласти­ческого материала «Коллост» для замещения дефектов костной ткани / С.В. Сирак, А.Ч. Цховребов, Л.Я. Плахтий // Стоматолог. - 2011. - № 7. - С. 34-39.

100. Слетов А.А. Замещение дефектов челюстных костей остеопластически­ми материалами : дис. ... д-ра мед.наук / А.А. Слетов. - Москва, 2012.

101. Создание и оценка биологического действия ген-активированного остеопластического материала, несущего ген VEGF человека / Р.В. Деев [и др.] // Гены и клетки. - 2013. - Т. 8, № 3. - С. 78-85.

102. Сравнительная оценка эффективности образования костной ткани при трансплантации тканеинженерной конструкции и остеопластического материала «bio-oss» в области дна верхнечелюстной пазухи / И.С. Алек­сеева [и др.] // Стоматология. - 2012. - Т. 91, № 6. - С. 41-44.

103. Сравнительное экспериментально морфологическое исследование эф­фективности биологических остеопластических материалов в замещении костных дефектов / Г.П. Тер-Асатуров [и др.] // Гены и клетки. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 81-85.

104. Сравнительный анализ и клинический опыт использования остеопласти­ческих материалов на основе недеминерализованного костного коллаге­на и искусственного гидроксиапатита при закрытии костных дефектов в амбулаторной хирургической стоматологии / М.В. Дунаев [и др.] // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2014. - № 7-8. - С. 112-120.

105. Танкаев А.С. Применение отечественных остеопластических материалов для повышения эффективности немедленной дентальной имплантации : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.С. Танкаев. - Москва, 2002. - 23 с.

106. Тестирование костнопластических материалов, используемых в стома­тологии, на клетках мезенхимального происхождения / Л.Т. Волова [и др.] // Морфологические ведомости. - 2013. - № 3. - С. 21-27.

107. Токсичность и биологическая активность нового костезамещающего ма­териала на основе недеминерализованного коллагена, содержащего фак­тор роста эндотелия сосудов / А.А. Мураев [и др.] // Современные тех­нологии в медицине. - 2012. - № 3. - С. 19-25.

108. Труханова Ю.Р. Применение остеопластического материала «Биоим­плант» в комплексном лечении заболеваний пародонта : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Ю.Р. Труханова. - Москва, 2005. - 21 с.

109. Фарзин Н. Реакция тканей на коллаген- и гликозаминогликан- содержащие остеопластические материалы с костным гидроксиапатитом (эксперим. исследование) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. Фарзин. - Москва, 2004. - 25 с.

110. Федурченко А.В. Клинико-экспериментальное обоснование выбора остеопластического материала для замещения костных дефектов челю­стей : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.В. Федурченко. - Ставрополь, 2009. - 22 с.

111. Фионова Э.В. Анализ репаративных процессов в нижней челюсти при использовании модифицированных остеопластических материалов се­рии Г апкол с мезенхимальнымистромальными клетками в эксперименте : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Э.В. Фионова. - Москва, 2008. - 25 с.

112. Хлутков Е.С. Клиническая эффективность отечественных нанострукту­рированных остеопластических материалов в хирургической стоматоло­гии и имплантологии : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Е.С. Хлутков. - Москва, 2012. - 23 с.

113. Обоснование выбора донорской зоны для формирования аутотрансплан­тата при устранении дефектов и деформаций альвеолярной части ниж­ней челюсти : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.М. Цициашвили. - Москва, 2012. - 22 с.

114. Цховребов А.Ч. Клинико-экспериментальное использование остеопла­стического препарата «Коллост» при удалении ретенированныхдисто- пированных нижних третьих моляров : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.Ч. Цховребов. - Воронеж, 2008. - 22 с.

115. Чепраков В.В. Состояние остеорепаративных процессов при лечении кист челюстных костей биокерамическими материалами (клинико- эксперим. исследование) : автореф. дис. ... канд. мед.наук / В.В. Чепра­ков. - Волгоград, 1999. - 20 с.

116. Шевела А.А. Морфологическое обоснование применения фибринового сгустка с плюрипотентными стромальными клетками для ускорения ре­генерации кости нижней челюсти в эксперименте : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.А. Шевела. - Новосибирск, 2014. - 18 с.

117. Шиманко И.А. Экспериментальное гистоморфологическое исследование биосовместимости остеопластических материалов на основе костного коллагена насыщенных сульфатированными гликозаминогликанами с целью замещения костных дефектов челюстных костей / И.А. Шиманко, Д.Н. Володина, А.М. Панин // Здоровье и образование в XXI веке. - 2012. - Т. 14, № 10. - С. 300-301.

118. Экспериментальное использование остеопластического препарата кол- лост при удалении ретенированныхдистопированных нижних третьих моляров / С.В. Сирак [и др.] // Российская стоматология. - 2011. - Т. 4, № 2. - С. 20-25.

119. Экспериментальное исследование регенераторных процессов в дефектах челюстной кости при использовании остеопластического материала гап- кол с гиалуроновои кислотой и хондроитина сульфатом / А.И. Волошин [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 2005. - № 5. - С. 4-8.

120. Экспериментальное обоснование нового отечественного остеопластиче­ского наноструктурированного материала с остеоиндуктивным действи­ем / В.И. Кононенко [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 2012. - № 6. - С. 11-12.

121. Экспериментальные исследования влияния материалов на основе кост­ного недеминерализованного коллагена, насыщенного сульфатирован- ными гликозаминогликанами, на репарацию костных дефектов челюст­ных костей / Д.Н. Володина [и др.] // Человек и его здоровье. - 2008. - № 2. - С. 17-21.

122. Яременко А.И. Современные остеопластические и остеоиндуктивные материалы.состояние проблемы. перспективы применения в стоматоло­гии и челюстно-лицевой хирургии / А.И. Яременко, Д.В. Галецкий, В.О. Королев // Институт стоматологии. - 2011. - Т. 2, № 51. - С. 70-71.

122. Action range of BMP is defined by its N-terminal basic aminoacid core / B. Ohikawara [et al.] // Curr. Biol. - 2002. - Vol. 12. - P. 205-209.

123. Addition of human recombinant bone morphogenetic protein-2 to inactive commercial human demineralized freezedried bone allograft makes an effec­tive composite bone inductive implant material / Z. Schwartz [et al.] // J. Peri­odontal. - 1998. - Vol. 69, N 12. - P. 1337-1345.

124. Biodegradable gelatin micropaticles as delivery systems for the controlled ralase of bone morphogenetic protein-2 / Z.S. Patel [et al.] // ActaBiomater. - 2008. - Vol. 4, N 5. - P. 1126-1138.

125. Bioeompatibility and degradation of poly (DL-lactic-coglycolic acid) calcium phosphate cement composites / P.Q. Ruhe [et al.] // J. Biomed. Mater.Res. - 2005. - Vol. 74, N 4. - P. 533-544.

126. Biomechanical optimization of bone plates used in rigid fixation of mandibu­lar symphysis fractures / S. Lovald [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2010. - Vol. 68, N 8. - P. 1833-1841.

127. BMP receptor-signaling is required for post natal maintenance of articular cartilage / R.B. Rountree [et al.] // PLOS Biol. - 2004. - Vol. 2. - P. 355.

128. Bone morphogenetic protein signals are required for cartilage formation and differently regulate joint development during skeletogenesis / N. Tsumaki [et al.] // J. Bone Miner. Res. - 2002. - Vol. 17. - P. 898-890.

129. Bone morphogenetic protein-2 auses commitment and differentiation in C3H10T1/2 and 3T3 cells / E.A. Wang [et al.] // Growth Factors. - 1993. - Vol. 9. - P. 57-71.

130. Botabaev B.K. Effect of osteoinductors on osseous tissue reparation in ageing / B.K. Botabaev // Adv. Gerontol. - 2007. - Vol. 20, N 4. - P. 106-108. .

131. Characteristics of bone morphogenetic protein-induced chondroid bone: his- tochemical, immuno-histochemical and in situ hybridization examinations / T. Kawakami [et al.] // J. Int. Med. Res. - 2001. - Vol. 29, N 6. - P. 480-487.

132. Characterization of rhBMP-2 pharmacokinetics implanted with biomaterial carriers in the rat ectopic model / H. Uludag [et al.] // J. Biomed. Mater.Res. - 1999. - Vol. 46. - P. 193-202.

133. Clinical study of the efficiency of combined cell transplant on the basis of multipotent mesenchymal stromal adipose tissue cells in patients with pro­nounced deficit of the maxillary and mandibulary bone tissue / A.A. Kulakov [et al.] // Bull. Exp. Biol. Med. - 2008. - Vol. 146, N 4. - P. 522-525.

134. Clinical-experimental substantiation of preparation Kollost and bioresorbable membranes Diplen-Gum and Parodoncol use in cases of retained and dystopic mandibular third molar / S.V. Sirak [et al.] // Stomatologiia. - 2008. - Vol. 87, N 2. - P. 10-14.

135. Cloning and characterization of a novel member of the transforming growth factor-beta/bone morphogenetic protein family / V.M. Paralkar [et al.] // J. Biol. Chem. - 1998. - Vol. 273, N 22. - P. 13760-13767.

136. Collagen-hydroxyapatite microspheres as carriers for bone morphogenic pro­tein-4 / Y.J. Wang [et al.] // Artif. Organs. - 2003. - Vol. 27. - P. 162-168.

137. Combined cell transplant based upon autologicmultipotent stromal cells of ad­ipose tissue use in patients with distinct deficit of bone tissue in maxillae re­gion / I.S. Alekseeva [et al.] // Stomatologiia. - 2009. - Vol. 88, N 6. - P. 32­34.

138. Comparative study of osteoplastic materials based on chitosan, alginate or fi­brin with tricalcium phosphate / A.N. Gurin [et al.] // Stomatologiia. - 2014. - Vol. 93, N 1. - P. 4-10.

139. Comparison of intermaxillary fixation screw versus eyelet interdental wiring for intermaxillary fixation in minimally displaced mandibular fracture: a ran­domized clinical study / P.D. Ingole [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2014. - Vol. 72, N 5. - P. 1-7.

140. Different effects of BMP-2 Marrow stromal eels from human and rat bone / A.M. Osyczka [et al.] // Cells Tissues Organs. - 2004. - Vol. 176, N 1-3. - P. 109-119.

141. Effects of internal rigid fixation on mandibular development in growing rab­bits with mandibular fractures / H. Fernandez [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2012. - Vol. 70, N 10. - P. 2368-2374.

142. Estimation of treatment of efficiency of destructive periodontitis by osteo­plastic material TrApeks-gel / V.M. Durov [et al.] // Stomatologiia. - 2011. - Vol. 90, N 1. - P. 30-33.

143. Evaluation of composite resin materials for maxillomandibular fixation in cats for treatment of jaw fractures and temporomandibular joint luxations / M. Hoffer [et al.] // Vet. Surg. - 2011. - Vol. 40, N 3. - P. 357-368.

144. Evaluation of the relationship between the pattern of midfacial fractures and amaurosis in patients with facial trauma / R. Mehravaran [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2013. - Vol. 71, N 6. - P. 1059-1062.

145. Finite element analysis of three patterns of internal fixation of fractures of the mandibular condyle / P. Aquilina [et al.] // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2013. - Vol. 51, N 4. - P. 326-331.

146. Gehrking E. Osteoplastic atticoantrotomy with autologous bone chips and a bony attic strut in cholesteatoma surgery / E. Gehrking // Eur. Arch. Otorhino- laryngol. - 2010. - Vol. 267, N 7. - P. 1055-1066.

147. Hypoxia affects mesenchymal stromal cell osteogenic differentiation and an­giogenic factor expression / L. Potter [et al.] // Bone. - 2007. - Vol. 40. - P. 1078-1087.

148. Immobilization of bone morphogenetic protein-2 on a nanofibrous chitosan membrane for enhanced guided bone regeneration / Y.J. Parfc [et al.] // Bi- oteehnol. Appl. Biochem. - 2006. - Vol. 43, Pt. 1. - P. 17-24.

149. In vitro and in vivo optimization of impaction allografting by demineraliza­tion and addition of rh-OP-1 / E. Tsiridis [et al.] // J. Orthop. Res. - 2007. - Vol. 25, N 11. - P. 1425-1437.

150. Jeppsson C. BMP implants in bone formation. Studies in rabbits and rats / C. Jeppsson. - Department of Orthopedics. Lund University, 2003.

151. Kirker-Head C.A. Potential applications and delivery strategies for bone mor­phogenetic proteins / C.A. Kirker-Head // Adv. Drug. Deliv.Rev. - 2000. - Vol. 43. - P. 65-92.

152. Kwong F.N. Chordin knockdown enhances the osteogenic differentiation of human mesenchymal stem cells / F.N. Kwong, S.M. Richardson, C.H. Evans // Arthritis. Res. Ther. - 2008. - N 10. - P. 65.

153. Lewandrowski K.U. Vertebral osteolysis after posterior interbody lumbar fu­sion with recombinant human bone morphogenetic protein 2: a report of five cases / K.U. Lewandrowski, C. Nanson, R. Calderon // Spine J. - 2007. - Vol. 7J5. - P. 609-614.

154. Morphological features of reparative osteogenesis of experimental mandibular hole defects with use of osteoplastic material «Hialuost» / R.V. Haidyk [et al.] // Lik. Sprava. - 2013. - N 5. - P. 115-120.

155. Nikolaev R.M. Reconstruction of paranasal sinus and orbit using polymeric and metalloceramic materials in traumas / R.M. Nikolaev // Vestn. Otori- nolaringol. - 2000. - N 1. - P. 24-27.

156. Osteoplastic materials in the treatment of parodontosis / T.V. Okropiridze [et al.] // Georgian Med. News. - 2008. - Vol. 160-161. - P. 21-24.

157. Peculiarities of bone tissue regeneration when using various osteoplastic ma­terials in experiment / D.A. Trunin [et al.] // Stomatologiia. - 2008. - Vol. 87, N 5. - P. 4-8.

158. Periodontal regeneration using novel glycidylmethacrylated dextran (Dex- GMA)/gelatin scaffolds containing microspheres loaded with bone morpho­genetic proteins / F.M. Chen [et al.] // J. Control. Release. - 2007. - Vol. 121. - P. 81-90.

159. Pore size of porous hydroxyapatite as the cell-substratum controls BMP- in­duced osteogenesis / L. Tsurugu [et al.] // J. Biochem. (Tokyo). - 1997. - Vol. 121. - P. 317-324.

160. Purification and characterization of other distinct bone-inducing factors / E.A. Wang [et al.] // Proceedings of the Natural Acad. of Science USA. - 1988. - Vol. 85. - P. 9484-9488.

161. Recombinant rowth/differentiation factor-5 (GDF-5) stimulates osteogenic differentiation of marrow mesenchymal stem cells in porous hydroxyapatite ceramic / H. Shimaoka [et al.] // J. Biomed. Mater.Res. - 2004. - Vol. 68. - P. 168-176.

162. Reddi A.H. Morphogenetic messages are in the extracellular matrix: biotech­nology from bench to bedside / A.H. Reddi // Biochem. Soc. Trans. - 2000. - Vol. 28. - P. 345-349.

163. Reddi A.H. Role of morphogenetic proteins in skeletal tissue engineering and regeneration / A.H. Reddi // Nat. Biotechnol. - 1998. - Vol. 16, N 3. - P. 247­252.

164. Regeneration of skull bones in adult rabbits after implantation of commercial osteoinductive materials and transplantation of a tissue-engineering construct / A.V. Volkov [et al.] // Bull. Exp. Biol. Med. - 2010. - Vol. 149, N 4. - P. 505-510.

165. Rivi§ M. Giant maxillary cyst with intrasinusal evolution / M. Rivi§, A.N. Valeanu // Rom. J. Morphol. Embryol. - 2013. - Vol. 54, N 3, Suppl. - P. 889-892.

166. SampathT.K. Recombinant human osteogenic protein-1 (rhOP-1) induces new bone formation in vivo with a specific activity comparable with natural bo­vine osteogenic protein and stimulates osteoblast proliferation and differenti­ation in vitro / T.K. Sampath, G.C. Maliakal, P.V. Hauschka // J. Biol. Chem.

-       1992. - Vol. 267, N 28. - P. 20352-20362.

167. Seeherman H. Delivery of bone morphogenetic proteins for orthopaedic tissue regeneration / H. Seeherman, J.M. Wozney // Cytokine Growth Factor Rev. - 2005. - Vol. 16. - P. 329-345.

168. Skull bone regeneration in nonhuman primates by controlled release of bone morphogenetic protein-2 from a biodegradable hydrogel / Y. Takahashi [et al.] // Tissue Eng. - 2007. - Vol. 13. - P. 293-300.

169. Takahashi Y. Enhanced osteoinduction by controlled release of bone morpho­genetic protein-2 from biodegradable sponge composed of gelatin and beta- tricalcium phosphate / Y. Takahashi, M. Yamamoto, Tabata // Biomaterials. - 2005. - Vol. 26, N 23. - P. 4856-4865.

170. Theoretical efficacy of preventive measures for pathologic fracture after sur­gical removal of mandibular lesions based on a three-dimensional finite ele­ment analysis / K. Murakami [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2014. - Vol. 72, N 4. - P. 1-18.

171. Urist M.R. Bone: formation by autoinduction / M.R. Urist // Sciens. - 1965. - Vol. 150. - P. 893-899.

172. Use of mesenchymal stem cells for reparative processes activation in bone jaw tissue in experimental conditions / A.I. Volozhin [et al.] // Stomatologiia.

-       2010. - Vol. 89, N 1. - P. 10-14.

173. Use of osteoplastic material to guide bone tissue regeneration defect / A. Machavariani [et al.] // Georgian Med. News. - 2011. - Vol. 201. - P. 70-73.

174. Volkel W. The use of resorbableosteosynthesis materials / W. Volkel, F. Pabst, E. Klemm // Laryngorhinootologie. - 2011. - Vol. 90, N 1. - P. 23-25.

175. Wozney J.M. Bone morphogenetic protein and bone morphogenetic protein gene familu in bone formation and repair / J.M. Wozney, V. Rosen // Clin. Orthop. - 1998. - N 346. - P. 26-37.

176. Yamamoto M. Enhanced bone regeneration at a segmental bone defect by controlled ralase of bone morphogenetic protein-2 from a biodegradable hy­drogel / M. Yamamoto, Y. Takahashi, Y. Tabata // Tissue Eng. - 2006. - Vol. 12, N 5. - P. 1305-1311.